Le malattie connettivali (CTD) vedono frequentemente nel polmone un organo bersaglio, causandone un danno interstiziale/infiltrativo (ILD). Il coinvolgimento polmonare impatta pesantemente sulla gravità della malattia ed è una possibile causa di morte.
La stesura di linee guida che consentono di standardizzare lo screening, l’approccio diagnostico, il trattamento e il follow-up per CTD-ILD rappresenta la chiave di lettura per ottimizzare la gestione del paziente. Il confronto sulla base della letteratura (ricerca bibliografica effettuata in più database: PubMed, Cochrane library, Clinical Trials.gov sino al 2022; sono inoltre stati selezionati alcuni articoli significativi pubblicati entro il dicembre 2024) tra esperti appartenenti all’European Respiratory Society (ERS) e all’European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) - pneumologi, reumatologi, radiologi e patologi, cui si è affiancata l’esperienza di pazienti – ha portato a formulare raccomandazioni basate su interrogativi PICO (Pazienti, Intervento, Confronto, Esito), unitamente a “narrative questions”, il cui grado di evidenza si rifà al metodo “GRADE”(Grading of Recommendations, Assessment, Development, Evaluation) (S-C-M-L-VL).
Le malattie del connettivo vengono divise, per l’analisi, in quattro gruppi: sclerosi sistemica (SSC), miopatia infiammatoria (IIM), altre CTD (sindrome di Sjögren, lupus eritematoso sistemico, connettivite mista-MCTD) e artrite reumatoide (AR).

Screening per CTD-ILD
Una forte raccomandazione riguarda l’utilizzo della TC torace ad alta risoluzione (HRTC) in sostituzione delle prove di funzionalità respiratoria (PFR: FVC- capacità vitale forzata-diffusione polmonare per il monossido di carbonio e DLCO) (forza S/C, evidenza L/VL), mentre si suggerisce di non sostituire la TC con l’ecografia toracica (forza S/L, evidenza L).
Forte raccomandazione trova inoltre l’effettuazione dello screening per ILD nella SSC, MCTD e IIMM a fronte di fattori di rischio come età avanzata, fumo, elevati marker sieroinfiammatori, elevati valori di autoanticorpi (per IIM anti sintetasi, anti melanoma differentiation associated gene 5-MDA-5, anti-Ro52) sesso maschile e significative manifestazioni cliniche (per IIM mani da meccanico, dermatomiosite amiopatica e artrite) (forza S/C, evidenza L).
Lo stesso screening viene suggerito anche per AR e SJD con fattori di rischio (per AR età avanzata, storia di fumo, elevati valori di fattore reumatoide e anticorpi anti peptide ciclico citrullinato, aumento degli indici infiammatori, sesso maschile, grave coinvolgimento articolare; per Sjd età avanzata, sesso maschile, incremento degli indici di flogosi, coinvolgimento di più organi) e in caso di IIMM senza fattori di rischio.
Non sono state formulate raccomandazioni per quanto concerne il lupus eritematoso sistemico, e analogamente non sono emerse raccomandazioni sulla tempistica di esecuzione dello screening per ILD in tutte le CTD.

Diagnosi
Viene suggerita (forza C, evidenza L) l’analisi puntuale del quadro funzionale e radiologico polmonare unitamente a quella di tutti i fattori di rischio per l’evoluzione negativa delle ILD in pazienti affetti da SSC (fattori di rischio: autoanticorpi in partcolare anti-topoisomerasi- ATA-I, etnia afro-americana, estensione e progressione del coinvolgimento cutaneo, variazioni indici infiammatori), RA (con particolare attenzione al pattern usual interstitial pneumpniae-UIP) e IIMM (vedi fattori di rischio sopra descritti), al fine di definire il rischio di progressione o morte.

Nella altre CTD non vengono identificate raccomandazioni per definire con precisione il rischio evolutivo.
Rientra come suggerimento (forza C, evidenza L) in tutte le CTD anche l’utilizzo del BAL (lavaggio broncoalveolare) al fine di porre una diagnosi differenziale o di far emergere la presenza di patologie infettive.
La biopsia polmonare non riveste invece una vera utilità (forza L, evidenza VL).
Sempre come suggerimento, viene proposto l’utilizzo del Six-Minute Walking Test per definire la severità del quadro patologico e la prognosi (forza C, evidenza L/VL) nella SSC, nella AR (nei casi in cui non sia presente una franca sinovite o un danno alle articolazioni degli arti inferiori ),  nelle IIM (in pazienti senza significativo danno muscolare agli arti inferiori) e, analogamente, nelle altre CTD.
L’utilizzo del Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) viene suggerito nella SSc come strumento utile per definire la severità e la prognosi (Forza C, evidenza L); analogamente nelle altre CDT ma con evidenza VL.

Cosa dovrebbe riservare il futuro per screening e diagnosi
La task force ritiene indispensabile indagare ancora su quali strumenti risultino più utili nello screening: TC unitamente alle PFR, o solo la TC stessa? Inoltre: studiare pazienti asintomatici dal punto di vista respiratorio, ma con definite caratteristiche cliniche o biomarcatori, oppure impostare uno screening precocissimo che può impattare sull’evoluzione della malattia? E nell’ipotesi di sorpassare l’utilizzo della TC, potrebbe essere utile implementare protocolli rigidi di analisi con gli ultrasuoni?
Contemporaneamente viene suggerita sia la ricerca di altri biomarcatori per identificare i pazienti a rischio sia l’implementazione di test genetici, e si magnifica l’utilizzo collaborativo multicentrico per raccogliere dati sull’adeguata frequenza dello screening e sui marcatori di evoluzione.
Viene inoltre sottolineata la necessità di indagare il ruolo diagnostico relativo al pattern fibrosante della criobiopsia, e anche quello - futuribile - della biopsia liquida.
Si suggerisce inoltre un’analisi del Six Minute Walking Test per meglio calibrare i ruoli prognostici di distanza percorsa, desaturazione e frequenza cardiaca: il recupero dei dati potrebbe avvenire anche mediante test eseguito da remoto a casa del paziente, come per il PROMs.
Le linee guida propongono infine una valutazione prognostica del test 1-Minute Sit To Stand e la verifica dell’introduzione di tale test in sostituzione del Six Minute Walking Test .
Da ultimo, si fa cenno all’utilizzo dell’intelligenza artificiale per sviluppare modelli predittivi sull’evoluzione della malattia.