Il trapianto polmonare rappresenta una terapia salvavita per pazienti affetti da malattie respiratorie end stage. Tuttavia, è gravato da un rischio significativo di rigetto acuto (acute cellular rejection, ACR), che costituisce un importante fattore predittivo per lo sviluppo di rigetto polmonare cronico (chronic lung allograft dysfunction, CLAD). Il rigetto polmonare cronico polmonare è caratterizzato da una sopravvivenza a 5 anni del 62% (inferiore rispetto a quello degli altri trapianti d’organo solido) (1).
La diagnosi precoce del rigetto acuto è quindi di fondamentale importanza e si basa sull’esecuzione del lavaggio bronchiolo alveolare (BAL) e biopsie polmonari (1).
Attualmente, il gold standard per la diagnosi di rigetto polmonare è rappresentata dalla biopsia transbronchiale con pinza convenzionale. Tale tecnica presenta però alcune limitazioni rilevanti, tra cui la ridotta dimensione dei campioni e la presenza di artefatti da schiacciamento, che possono compromettere la qualità del prelievo.
La criobiopsia transbronchiale è emersa come tecnica alternativa, in quanto consente di ottenere campioni di tessuto di maggiori dimensioni e meglio preservati dal punto di vista architetturale. In particolare, la nuova criosonda da 1,1 mm offre vantaggi tecnici quali maggiore flessibilità, miglior manovrabilità nelle vie aeree distali e la possibilità di eseguire il prelievo senza rimozione in blocco del broncoscopio, consentendo di mantenere la posizione di incuneamento del broncoscopio, riducendo così notevolmente il rischio di complicanze emorragiche.  

Materiali e metodi
È stato condotto uno studio retrospettivo osservazionale monocentrico che ha incluso pazienti adulti sottoposti a trapianto polmonare nel periodo ottobre 2022 - gennaio 2023 alla Mayo Clinic in Florida.  Tutti i pazienti inseriti nello studio venivano sottoposti a broncoscopie con biopsie transbronchiali e lavaggio bronchioloalveolare per valutare eventuale rigetto dell’allotrapianto.
Complessivamente, sono stati analizzati 72 pazienti per un totale di 109 biopsie transbronchiali, suddivise in n=56 criobiopsie (CBx) e n=53 biopsie con pinza (FBx). Gli outcome primari erano rappresentati dalla fattibilità (definita come completamento della procedura con criosonda ottenendo campioni adeguati senza necessità di passare a un’altra tecnica di prelievo) e dalla sicurezza (definita come assenza di complicanze maggiori quali pneumotorace, instabilità emodinamica, insufficienza respiratoria o sanguinamento significativo).  
La broncoscopia veniva eseguita secondo gli standard del centro, in sedazione profonda, usando un fibroscopio con diametro esterno dell’estremità distale di 6.2 mm e un canale operativo di 2,8 mm. La scelta tra biopsia transbronchiale con pinza convenzionale vs criosonda si basava sulla scelta dell’operatore.

Risultati
Lo studio ha dimostrato che la criobiopsia con criosonda da 1,1 mm è sicura, con resa diagnostica paragonabile alla biopsia trasnbronchiale eseguita con pinza convenzionale.
La durata della procedura è risultata simile tra i due gruppi (mediana di 20 minuti per CBx vs 22 minuti per FBx), mentre il tempo di fluoroscopia e l’esposizione radiologica sono risultati significativamente inferiori nel gruppo CBx, suggerendo un possibile vantaggio in termini di sicurezza radiologica.
Per quanto riguarda la qualità dei campioni, con la criosonda sono stati ottenuti prelievi di dimensioni significativamente maggiori rispetto alla biopsia con pinza (mediana di 11 mm² vs 6 mm²), pur ottenendo un numero inferiore di campioni per procedura. Nonostante ciò, il numero di campioni valutabili contenenti parenchima con alveoli è risultato sovrapponibile tra i due gruppi, indicando una maggiore efficienza della CBx nel fornire tessuto diagnostico adeguato per singolo prelievo. Inoltre, i campioni ottenuti mediante criobiopsia presentavano una migliore conservazione dell’architettura tissutale e una minore incidenza di artefatti da schiacciamento, fattori cruciali per una corretta valutazione istopatologica del rigetto.  Le linee guida ISHLT raccomandano infatti la presenza di almeno cinque frammenti di parenchima polmonare con alveoli per un’accurata interpretazione di dell’eventuale rigetto (1).
In termini di sicurezza, non sono state osservate complicanze maggiori in nessuno dei due gruppi. In particolare, non si sono verificati pneumotorace, insufficienza respiratoria o decessi correlati alla procedura. Episodi di sanguinamento di grado moderato sono stati rari e distribuiti equamente tra i due gruppi, confermando un profilo di sicurezza favorevole per la criobiopsia con sonda di piccolo calibro.  
Lo studio discute inoltre alcune implicazioni tecniche e metodologiche. Non esiste attualmente un protocollo standardizzato per la criobiopsia nei pazienti trapiantati, in particolare per quanto riguarda il tempo di congelamento e il numero ottimale di campioni da ottenere. La variabilità osservata nello studio riflette la dipendenza dall’esperienza dell’operatore e sottolinea la necessità di studi prospettici per definire linee guida condivise.  

Conclusioni
Tra i limiti principali dello studio si annoverano il disegno retrospettivo, la mancanza di randomizzazione e il possibile bias di selezione e di performance legato alla scelta della tecnica da parte dell’operatore. Inoltre, il campione relativamente ridotto limita la capacità di rilevare complicanze rare e di dimostrare eventuali differenze significative nella sensibilità diagnostica tra le due metodiche. In conclusione, la criobiopsia transbronchiale con criosonda da 1,1 mm si dimostra una tecnica sicura per la sorveglianza del rigetto nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare, consentendo di ottenere campioni di tessuto di maggiore dimensione e qualità rispetto alla biopsia con pinza convenzionale, con un numero inferiore di prelievi e senza aumento del rischio procedurale. Tuttavia, ulteriori studi prospettici randomizzati su larga scala sono necessari per confermare questi risultati e per definire il ruolo definitivo della criobiopsia nella pratica clinica standard.

Bibliografia

1. Young KA, Dilling DF. The future of lung transplantation. Chest 2018;155:465–73.
2. Levine DJ, Hachem RR. Lung allograft rejection. Thorac Surg Clin 2022;32: 221–9.
3. Loor K, Culebras M, Sansano I, et al. Optimization of transbronchial cryobiopsy in lung transplant recipients Ann Thorac Surg 2019;108: 1052–8.