L’enfisema polmonare è una condizione patologica caratterizzata da abnorme e permanente dilatazione degli spazi aerei situati distalmente al bronchiolo terminale, associata a lesioni distruttive delle pareti alveolari, con distribuzione bilaterale e globale. Queste alterazioni strutturali si traducono funzionalmente nella riduzione del ritorno elastico del polmone, da cui consegue un significativo ostacolo allo svuotamento espiratorio dell’aria intra-alveolare, “air trapping”, iperinsufflazione polmonare e disomogeneità del rapporto ventilazione-perfusione.
L’iperinflazione polmonare determina dispnea persistente e scarsa tolleranza all’esercizio fisico, con conseguente compromissione dello svolgimento delle normali attività quotidiane, cui si associano lo scadimento della qualità della vita e un aumento del rischio di mortalità. Pertanto, la terapia broncodilatante per via inalatoria rappresenta il gold standard del trattamento farmacologico dell’enfisema polmonare. Tuttavia, in caso di risultato insoddisfacente in termini di miglioramento dei sintomi e della funzionalità respiratoria, soprattutto se persistono le riacutizzazioni e la necessità di frequenti ricoveri ospedalieri, in pazienti accuratamente selezionati è possibile ricorrere alla riduzione per via endoscopica del volume polmonare.
Precedentemente all’applicazione delle tecniche broncoscopiche, il primo intervento chirurgico di riduzione del volume polmonare (“lung volume reduction surgery” - LVRS) risale al 1958, ed era finalizzato alla resezione del tessuto polmonare iperinsufflato e non funzionante allo scopo di migliorare i sintomi respiratori. Successivamente, negli anni ’90, lo studio multicentrico statunitense denominato “National Emphysema Treatment Trial” (NETT) evidenziò un vantaggioso beneficio della LVRS in termini di costo-efficacia clinica rispetto alla sola terapia medica. Ciò nonostante, la LVRS non si diffuse ampiamente a causa dei rischi peri-operatori e dell’elevato tasso di mortalità. Le suddette esperienze hanno quindi favorito lo sviluppo delle metodiche di riduzione volumetrica polmonare per via broncoscopica (“bronchoscopic lung volume reduction” - BLVR), che mediante un approccio mini- invasivo consentono di ottenere positivi risultati, simili alla LVRS, diminuendo notevolmente i rischi connessi alla chirurgia. Nei pazienti enfisematosi, l’iperinflazione polmonare è sempre il principale target terapeutico. A tal riguardo, la BLVR rappresenta un’alternativa meno invasiva della chirurgia di riduzione volumetrica polmonare, garantendo analoghi vantaggi consistenti in un complessivo miglioramento dei sintomi respiratori, della funzionalità polmonare, della tolleranza all’esercizio fisico e della qualità di vita.
Nell’ambito di questo contesto l’articolo di Tana e Shah, pubblicato nel 2026 su Current Opinion in Pulmonary Medicine, riassume l’attuale ruolo ed i futuri orientamenti dei trattamenti broncoscopici effettuabili per la terapia dell’enfisema polmonare.

Le valvole endobronchiali (EBV) sono dispositivi unidirezionali realizzati utilizzando la lega metallica nitinol, costituita da nichel e titanio, particolarmente adatta per implementare la riduzione del volume polmonare mediante induzione dell’atelettasia dei lobi iperinsufflati. Una volta inserite nei bronchi lobari o segmentali, queste valvole favoriscono il flusso d’aria espiratorio impedendone il rientro durante l’inspirazione, con conseguente abolizione del rifornimento aereo lobare ed atelettasia. Attualmente esistono due sistemi EBV approvati dalla “Food and Drug Administration” (FDA), comprendenti le valvole Zephir (Pulmonx, USA), autoespandibili con telaio in nitinol ed estremità a becco d’anatra in silicone, e le Spiral Valve System (SVS, Olympus, Giappone), che utilizzano sei puntoni in nitinol a sostegno di una membrana in poliuretano con ancoraggi distali a forma di ombrello. Entrambe consentono la desufflazione del lobo target e l’occlusione lobare.
Vari trial randomizzati controllati (RCT) (LIBERATE E IMPACT) hanno confermato, in pazienti con enfisema eterogeneo senza ventilazione collaterale, l’efficacia delle valvole Zephyr, espressa dal miglioramento di diversi parametri clinico-funzionali quali MMRC, SGRQ, FEV₁ e RV. Inoltre, nella stessa tipologia di pazienti lo studio CELEB ha documentato la non inferiorità a LVRS di EBV, considerando quindi quest’ultimo approccio come una valida alternativa, meno invasiva e reversibile al confronto con la chirurgia.
L’ottimizzazione dei risultati richiede un’attenta selezione dei pazienti, eseguita utilizzando criteri clinici, radiologici e funzionali. L’imaging radiologico, basato sulla TC ad alta risoluzione, viene impiegato sia per visualizzare il grado di enfisema, sia per rilevare la presenza di eventuali comorbilità che possono controindicare l’intervento quali bronchiectasie, bolle di grandi dimensioni, patologie pleuriche, aderenze, processi fibrotici e noduli polmonari all’interno del lobo da trattare, e anche per verificare l’esistenza di malattia parasettale o peri-scissurale, che comporta un elevato rischio di pneumotorace. Oltre ad essere visualizzata in modalità standard per valutare le alterazioni che riguardano il parenchima polmonare o il mediastino, la TC viene inserita in un software dedicato denominato “Stratx”, che elabora una mappa della distribuzione dell’enfisema polmonare in termini di consistenza del parenchima, e fornisce anche importanti informazioni sulla integrità delle scissure che separano i lobi. Il report dello Stratx permette di individuare il lobo target da trattare. Una completezza delle scissure interlobari inferiore all’80% suggerisce la presenza di ventilazione collaterale ed esclude l’indicazione alla terapia con EBV, mentre la completezza superiore al 95% indica l’assenza di ventilazione collaterale e predispone al successo del trattamento. Per i casi intermedi (80-95%) viene impiegato il sistema di valutazione broncoscopica “Chartis”, che utilizza un catetere a palloncino per occludere il bronco bersaglio e consentire la misurazione dell’uscita passiva dell’aria. In assenza di ventilazione collaterale non si riscontra flusso d’aria, mentre la sua persistenza documenta una ventilazione collaterale. L’efficacia del trattamento dipende dalla completa occlusione lobare e dall’assenza di ventilazione collaterale, in quanto lo sviluppo dell’atelettasia è impedito dall’eventuale ingresso dell’aria nel lobo bersaglio attraverso scissure incomplete.
Lo pneumotorace è la complicanza più frequente, che si osserva nel 25-33% dei casi, tipicamente entro 72 ore. Durante i primi tre mesi dopo il trattamento, fino al 20% dei casi possono verificarsi esacerbazioni della BPCO e infezioni respiratorie, curabili con antibiotici e corticosteroidi, e nei casi refrattari possono essere richiesti la rimozione e il reinserimento delle valvole sei settimane dopo la procedura. Un evento raro è la migrazione delle valvole, che può causare la recidiva dei sintomi e in genere richiede la sostituzione delle stesse.
L’iperinflazione polmonare deve anche essere valutata funzionalmente tramite la pletismografia, assolutamente indispensabile per misurare il volume residuo (VR), che è il principale parametro funzionale indicativo di iperinsufflazione. Un cut-off di riferimento per prevedere l’efficacia del trattamento si attesta a valori di VR superiori al 175%; in ogni caso, quanto più alto è il VR, tanto maggiore probabilmente sarà l’efficacia della terapia desufflante.
La ricerca futura si sta concentrando sul possibile uso di agenti sigillanti proinfiammatori, finalizzato al ripristino dell’integrità strutturale delle scissure nei pazienti con ventilazione collaterale. La sostanza più studiata è una schiuma, la cui somministrazione graduale fino a 40 ml ha indotto lo shift del 77,3% dei pazienti studiati verso una situazione priva di ventilazione collaterale, che ha consentito il successivo trattamento con EBV. Tuttavia, si sono riscontrati gravi eventi avversi quali risposte infiammatorie acute (15,7%), riacutizzazioni di BPCO (10,8%) e polmoniti (5,9%). Lo studio multicentrico in corso CONVERT II ha lo scopo di valutare ulteriormente l’efficacia e la sicurezza di questa tecnica in una più numerosa casistica di pazienti con enfisema eterogeneo.

L’ablazione termica per via broncoscopica con vapore (BTVA) è una metodica basata sull’utilizzo del sistema “InterVapor”, che attraverso un catetere a palloncino eroga nel segmento enfisematoso vapore acqueo riscaldato a 100° per 3-10 secondi, provocando così un’infiammazione che occlude le vie aeree bersaglio e determina la riduzione del volume polmonare. Il software personalizzato collegato al sistema aiuta a identificare il segmento target, e calcola la dose di vapore necessaria. Il tempo totale della procedura è generalmente inferiore ai 15 minuti, ed in caso di trattamento indirizzato a più segmenti polmonari è richiesto un intervallo di 3 minuti tra le successive applicazioni.
La BTVA offre numerosi vantaggi rispetto ad altri approcci broncoscopici per quanto riguarda l’ammissibilità al trattamento dei pazienti con ventilazione collaterale e con enfisema eterogeneo, e soprattutto garantisce l’assenza di dispositivi a permanenza, che è particolarmente rilevante in soggetti con allergia al nitinol. Tuttavia, è necessario che i pazienti siano clinicamente stabili, privi di riacutizzazioni recenti e ricoveri ospedalieri entro i precedenti 12 mesi, e inoltre non devono aver ricevuto cicli terapeutici a lungo termine con corticosteroidi orali a dosaggi giornalieri superiori a 5 mg. In merito a tale procedura sono stati pubblicati i risultati del trial multicentrico STEP- UP, che rispetto ai controlli ha evidenziato miglioramenti del FEV₁ e del punteggio SGRQ, associati a una bassa percentuale di pneumotorace (2%); sono emersi però tassi relativamente elevati di polmoniti e riacutizzazioni della BPCO. I limiti di questo trial comprendono l’esiguità numerica della popolazione dei pazienti studiati, il breve periodo di follow-up e la predominanza della localizzazione dell’enfisema ai lobi superiori.
Al fine di valutare ulteriormente la sicurezza, l’efficacia e il rapporto costo-efficacia della BTVA è stato programmato il trial BENTO, uno studio prospettico multicentrico che prevede un follow-up di 12 mesi. L’end-point primario è l’eventuale variazione del punteggio SGRQ-C a nove mesi, mentre gli outcome secondari comprendono le modifiche della funzione respiratoria e la tolleranza all’esercizio fisico. Altri trial saranno comunque indispensabili per definire il ruolo terapeutico della BTVA in caso di localizzazione dell’enfisema ai lobi polmonari inferiori.

Il trattamento con coil endobronchiali (EBCs) prevede il posizionamento endoscopico di dispositivi in nitinol, inizialmente rilasciati in una configurazione rettilinea, ma che riprendono la loro forma a spirale in seguito al completo dispiegamento nelle regioni polmonari malate, con conseguente “aggancio” al parenchima. Ciò induce una compressione parenchimale, cui conseguono il potenziamento del ritorno elastico del polmone, l’aumento della pervietà delle vie aeree in fase espiratoria, ed il reindirizzo del flusso d’aria verso aree polmonari più funzionali. Poiché il meccanismo dei coil endobronchiali si basa sulla riconfigurazione parenchimale meccanica, piuttosto che sull’occlusione delle vie aeree, la loro efficacia è indipendente dallo stato della ventilazione collaterale.
La tecnica EBC è stata valutata in numerosi trial randomizzati controllati. In particolare, lo studio REVOLENS ha coinvolto 100 pazienti ed ha registrato un positivo e duraturo impatto a 12 mesi per quanto riguarda FEV₁, RV e SGRQ, sebbene i miglioramenti della 6MWD siano stati piuttosto modesti rispetto ai controlli. Nel più ampio trial RENEW, che comprendeva 316 pazienti, sono stati osservati miglioramenti significativi del SGRQ, ma non è stato raggiunto l’endpoint primario, relativo alla soglia clinicamente significativa delle variazioni della 6MWD. Le analisi post hoc suggeriscono una maggiore efficacia nei pazienti con volume residuo più elevato e malattia eterogenea. I pazienti con un volume residuo superiore al 200% dovevano essere valutati nel successivo studio ELEVATE, che è stato interrotto prematuramente; tuttavia, i dati preliminari delineano miglioramenti della funzione respiratoria e della qualità di vita a 6 mesi.
L’applicabilità dell’EBC indipendentemente dallo stato della ventilazione collaterale e dall’eterogeneità dell’enfisema rende il dispositivo alquanto interessante; tuttavia, è necessario migliorare la selezione dei pazienti e perfezionare ulteriormente il design del dispositivo. Per quanto riguarda la sicurezza, le complicanze riportate includono opacità associate alla spirale (CAO, 10-50%), polmonite (10%), esacerbazioni della BPCO (10%) e pneumotorace (1-10%), con incidenza influenzata dall’esperienza dell’operatore. Paradossalmente la CAO, che può assomigliare ad una polmonite organizzata dal punto di vista radiologico e clinico, è risultata essere associata ad una maggiore riduzione del volume polmonare e ad una migliore risposta al trattamento. Le conclusioni concernenti l’efficacia e la sicurezza della EBC sono comunque limitate e richiedono ulteriori approfondimenti.

Gli stent delle vie aeree denominati “scaffold” rappresentano una gamma di dispositivi autoespandibili in grado di collegare il tessuto polmonare enfisematoso con le vie aeree centrali. Progettati per essere applicati tramite accesso broncoscopico, sono caratterizzati da un design a spirale elicoidale, costituito da un singolo filo di nitinol che si autoespande al momento del posizionamento, e che comprende una estremità localizzata nel tessuto polmonare enfisematoso e l’altra situata nei bronchi più centrali. Gli scaffold rinforzano ed espandono l’albero bronchiale nativo collassabile, consentendo all’aria intrappolata di fuoriuscire durante l’espirazione con conseguente miglioramento della performance respiratoria. Solitamente si selezionano fino a tre segmenti target per polmone sulla base della combinazione di distruzione enfisematosa, evidenza di air trapping ed elevato volume inspiratorio, e vengono quindi posizionati tre scaffold per ogni segmento. In caso di malattia bilaterale si possono posizionare fino a sei scaffold (tre per polmone) mediante un’unica procedura, o in due procedure a distanza di 30 giorni. Le procedure di impianto vengono eseguite in anestesia generale, ed il posizionamento avviene mediante visualizzazione broncoscopica diretta e fluoroscopica.
A tal proposito appare molto interessante il recente articolo pubblicato da Tana et al., che descrive i risultati degli studi BREATHE-1 (condotto in Australia) e BREATHE- 2 (effettuato in Europa), i quali hanno evidenziato l’efficacia degli scaffold in entrambi i tipi di enfisema eterogeneo e omogeneo, a prescindere dallo stato di ventilazione collaterale. Sono stati rilevati miglioramenti clinicamente significativi per quanto riguarda VR, FEV₁, SGRQ-C, e 6MWD, associati a un favorevole profilo di sicurezza, correlato a una bassa incidenza di pneumotorace (a differenza della EBV); le complicanze più comuni hanno incluso polmonite (10%) e riacutizzazioni di BPCO (5%). Questo positivo pattern di sicurezza suggerisce anche una potenziale utilità in individui troppo fragili per affrontare un intervento chirurgico.
Gli studi finora condotti hanno dimostrato la fattibilità tecnica e la relativa sicurezza riguardo al posizionamento degli scaffold nelle le vie aeree, al fine di mantenerle pervie, favorendo così lo svuotamento espiratorio dell’aria e la conseguente riduzione dell’iperinflazione polmonare nei pazienti enfisematosi. I risultati iniziali dei trial finalizzati allo studio di questa innovativa procedura terapeutica sono alquanto promettenti in termini di sicurezza ed efficacia clinico-funzionale, e quindi giustificano ulteriori approfondimenti mediante future indagini.

Commento
Le terapie broncoscopiche implementabili al fine di ridurre il volume polmonare costituiscono una valida alternativa al trattamento dell’enfisema polmonare grave. I pazienti responder ottengono rilevanti vantaggi clinico-funzionali, e possono anche beneficiare di un significativo aumento della sopravvivenza, superiore a quello conseguibile con la sola terapia inalatoria (duplice o triplice). Uno dei motivi alla base della diminuzione della mortalità è verosimilmente correlato agli effetti positivi esplicati dalla desufflazione polmonare sulla funzione cardiovascolare. Infatti, nei pazienti enfisematosi l’iperinflazione polmonare determina la compressione delle camere cardiache, con conseguente riduzione del ritorno venoso, del riempimento ventricolare diastolico e della gittata sistolica. Inoltre, lo stress meccanico imposto al miocardio dai polmoni enfisematosi iperinsufflati può determinare il rilascio di fattori di crescita responsabili del rimodellamento ventricolare. Pertanto, tutti questi eventi patologici possono essere favorevolmente attenuati dal decremento del volume polmonare.
Ovviamente, l’applicazione delle metodiche broncoscopiche finalizzate alla riduzione del volume polmonare richiede, a differenza delle potenzialmente concomitanti terapie inalatorie, una molto più accurata e minuziosa selezione dei pazienti. Ciò comporta la necessità da parte del clinico di investire molto tempo e rilevanti risorse sanitarie in termini di indagini pre-procedura e nei trattamenti di riabilitazione respiratoria richiesti prima e dopo tali interventi. Inoltre, queste strategie terapeutiche sono gravate da variabili percentuali di insuccesso, correlate all’esistenza di pazienti non responder. Infatti, nonostante l’attenta osservazione di tutti gli standard previsti per la candidabilità dei pazienti idonei a sottoporsi alle procedure broncoscopiche di riduzione del volume polmonare, i trial finora eseguiti hanno evidenziato una certa discrepanza tra l’effetto funzionale di questi trattamenti in termini di desufflazione polmonare e l’associato miglioramento clinico, espresso dall’aumento dei punteggi CAT e MMRC nonché dall’incremento del percorso valutato con il test del cammino, che si realizza nel 50-60% dei casi.

Bibliografia di riferimento

• Tana A, Shah PL. Advanced bronchoscopy therapies for emphysema: current state and future potentials. Curr Opin Pulm Opin 2026;32:121-8.
• Tana A, Valipour A, Ing A, et al. Airway scaffolds for emphysema-related hyperinflation: six-month results from the BREATHE trial. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:1175-84.