La fistola broncopleurica (Bronchopleural Fistula - BPF) è una comunicazione patologica tra l’albero bronchiale e lo spazio pleurico. Le cause più comuni sono gli interventi chirurgici, le infezioni, i traumi, le neoplasie e i trattamenti chemio-radioterapici. La BPF si verifica in circa l’1.5%–12.5% dei casi di pneumonectomia, e in circa l’1% degli interventi di lobectomia o di resezione sub-lobare, con una morbilità che varia dal 25% al 71% (1).
Dal punto di vista clinico, la presentazione tipica è lo pneumotorace, con i classici sintomi di presentazione (dispnea acuta e dolore toracico). Altre volte può esordire con empiema pleurico. Le complicanze più gravi delle fistole non trattate sono l’empiema fino alla sepsi con insufficienza respiratoria, responsabili di ricoveri ospedalieri prolungati. I pazienti più a rischio sono quelli con storia di radio/chemioterapia, BPCO, fumo e diabete mellito. La diagnosi si basa sul sospetto clinico e su tecniche di imaging del torace (tomografia computerizzata-TC), con riscontro di falda di pneumotorace, pneumomediastino e/o enfisema sottocutaneo. Talvolta possono essere presenti delle microbolle attorno alla sede di sutura, oppure il tramite fistoloso può essere direttamente visibile. Un caso frequente è quello pneumotorace apparentemente spontaneo in cui il polmone non torna a parete dopo il posizionamento di un drenaggio toracico.
Fondamentale è la diagnosi precoce della deiscenza, più facile da trattare perché non vi è cicatrizzazione, se non minima, e vi è assenza di contaminazione pleurica. Le fistole di piccole dimensioni (<3mm) possono andare incontro a guarigione spontanea, quelle di dimensioni medie (3-5mm) o grandi (> 5mm) richiedono un trattamento broncoscopico o chirurgico. Lo studio radiologico e broncoscopico permettono di valutare l’approccio terapeutico possibile anche in relazione alle condizioni globali e alla prognosi del paziente. Nel caso di esordio con pneumotorace, la gestione clinica prevede innanzitutto il posizionamento di drenaggio toracico con antibiotico terapia, se vi è empiema.
Il lavoro di J.D. Duke et al. offre una visione d’insieme molto completa su BPF, soffermandosi sulle tecniche endoscopiche classiche e non solo (2). L’approccio endoscopico permette un’ispezione diretta delle vie aeree con una valutazione di dimensione e sede della BPF. Si può osservare direttamente il tramite fistoloso oppure notare indirettamente la presenza di bolle quando si istilla la soluzione fisiologica. Edema e secrezioni potrebbero mascherare il quadro. Il broncoscopio flessibile consente una valutazione precisa e agile, e offre valide soluzioni terapeutiche qualora non vi siano segni di infezione (3).
La broncoscopia può anche fornite un trattamento “ponte” verso la chirurgia. Le valvole endobronchiali sono tra i dispositivi più usati. In broncoscopia flessibile si pratica l’occlusione sequenziale con il palloncino osservando così il momento preciso in cui la perdita d’aria si riduce e si valuta così la dimensione della valvola in modo da fornire una chiusura definitiva. L’utilizzo di stent di silicone, stent metallici e spirali (coils) è oramai diffuso. Altri materiali utilizzati endoscopicamente sono i pallini di piombo sterilizzati con glutaraldeide, il gel foam con tetraciclina, il patch di sangue autologo, la miscela di gelatina-resorcinolo, la cellulosa rigenerata ossidata, l’adesivo tissutale albumina-glutaraldeide, il crioprecipitato di colla di fibrina, il N-butil-2-cianoacrilato, il metil-2-cianoacrilato, il nitrato d’argento, la spugna in alcool polivinilico e la colla di fibrina (usata da sola o con adiuvanti quali i frammenti di osso spugnoso bovino).
Tutti questi materiali vengono iniettati attraverso cateteri inseriti nel canale operativo del broncoscopio con tassi di successo più elevati nelle fistole di piccole dimensioni. Con queste tecniche si riesce ad ottenere sia un sigillo meccanico che l’induzione di un processo infiammatorio con risposta fibrotica e formazione di tessuto di granulazione, che porta a una chiusura permanente.
Meno frequenti, ma presenti in letteratura, sono tecniche quali la coagulazione con plasma ad argon e il laser Nd:YAG (neodimio-itrio-alluminio-granato) e l’impianto endoscopico di grasso autologo. Esistono rari casi off-label di dispositivi Amplatzer, ossia dispositivi medici impiantabili utilizzati per chiudere difetti cardiaci strutturali, come il forame ovale pervio (PFO), e per le embolizzazioni terapeutiche. La tecnica ablativa con caldo o freddo al momento è stata abbandonata per rischio di incrementare la dimensione della fistola. Tra i metodi sperimentali vi sono le cellule staminali mesenchimali di midollo osseo trapiantate e l’allotrapianto di membrana amniotica disidratata, che mirata alla rigenerazione tissutale. Le tecniche endoscopiche sono utilizzate in tutti i casi, ma sono mandatorie nelle BPF nelle cause diverse dalla resezione polmonare, comprese neoplasie e infezioni.
Dopo la chiusura di una fistola, i pazienti devono essere monitorati clinicamente e radiologicamente. Non deve persistere perdita d’aria dal drenaggio e l’imaging deve mostrare stabilità o risoluzione dello pneumotorace. Il follow-up endoscopico viene riservato a casi selezionati e se si sospetta una recidiva. La TC del torace è la tecnica di controllo d’elezione, da eseguire a sei settimane come primo controllo. Nel caso di fallimento degli interventi chirurgici o broncoscopici, le opzioni comprendono o la ripetizione degli stessi, oppure il confezionamento di una toracostomia “a finestra aperta” come il lembo di Eloesser o la finestra di Clagett. Il primo prevede la resezione delle coste postero-laterali con formazione di una apertura permanente con il ripiegamento del lembo nello spazio pleurico; la finestra di Clagett è simile ma temporanea (1). Il talcaggio con agenti sclerosanti è una tecnica utilizzata in passato ed ora controversa (4).
La fistola broncopolmonare rappresenta ancora oggi una condizione clinica complessa, gravata da elevati tassi di morbidità e mortalità (5). Per gestirla in modo efficace è fondamentale una conoscenza approfondita delle cause, delle manifestazioni cliniche, delle modalità diagnostiche e delle opzioni di trattamento disponibili. I progressi nelle tecniche chirurgiche, negli approcci endoscopici e nelle terapie innovative, aprono prospettive incoraggianti per migliorare la prognosi dei pazienti affetti da BPF. La ricerca scientifica e gli studi clinici in corso rivestono un ruolo essenziale nello sviluppo e nel perfezionamento di tali strategie terapeutiche.

Bibliografia

1. Salik I, Vashisht R, Sharma S, et al. Bronchopleural Fistula. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534765/.
2. Duke JD, Lentz RJ. Treatment of Bronchopleural Fistula. Clinics in Chest Medicine [Internet] 2025;46:383-91. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272523125000176.
3. West D, Togo A, Kirk AJB. Are bronchoscopic approaches to post-pneumonectomy bronchopleural fistula an effective alternative to repeat thoracotomy? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery [Internet]. 2007;6:547-50. https://academic.oup.com/icvts/article-lookup/doi/10.1510/icvts.2007.159319.
4. Lazarus DR, Casal RF. Persistent air leaks: a review with an emphasis on bronchoscopic management. J Thorac Dis [Internet] 2017;9:4660-70. http://jtd.amegroups.com/article/view/17012/13833.
5. Yang YH, Park SY, Kim HE, et al. Postoperative bronchopleural fistula repair: surgical outcomes and adverse factors for its success. Thoracic Cancer [Internet] 2022;13:1401-5. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1759-7714.14404.