La gestione non invasiva dell’insufficienza respiratoria acuta ipossiemica resta una delle sfide più complesse nella pratica clinica pneumologica. Se da un lato l’impiego di supporti quali HFNO, CPAP e NIV consente, in una quota rilevante di pazienti, di migliorare gli scambi respiratori ed evitare l’escalation alla ventilazione invasiva, dall’altro il riconoscimento precoce del fallimento di queste strategie rimane spesso difficile. Questo aspetto è cruciale, poiché il ritardo nell’intubazione nei pazienti non responder si associa a un incremento della mortalità.
Per questo motivo, negli ultimi anni la ricerca si è concentrata sull’identificazione di predittori non invasivi di fallimento, in particolare di indicatori facilmente ottenibili al letto del paziente. Tra questi vi sono score clinici quali HACOR e ROX index, rispettivamente proposti per stimare il rischio di fallimento di NIV e HFNO, oltre a parametri fisiologici di misurazione dello sforzo respiratorio, come il nasal pressure swing proposto da Tonelli e collaboratori quale surrogato non invasivo della manometria esofagea¹.
In questo contesto l’ecografia toracica, oltre alle consolidate applicazioni diagnostiche, può assumere un ulteriore ruolo nel monitoraggio della risposta al supporto non invasivo. Il lavoro di Mongodi et al.² pubblicato su Critical Care nel 2026 e oggetto del presente commento si colloca esattamente in questa linea di ricerca. In questo studio prospettico su 100 pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta trattati con HFNO, CPAP o NIV, gli Autori hanno valutato il ruolo del lung ultrasound score (LUS), calcolato su sei campi per emitorace, all’inizio del supporto e dopo due ore, insieme ad altri parametri di compromissione degli scambi respiratori, quali PaO₂/FiO₂ e ROX index, con l’obiettivo di verificare l’efficacia dell’ecografia nel predire il fallimento del supporto non invasivo.
Il dato più interessante emerso dallo studio è che il fallimento del supporto non invasivo non correla tanto con l’estensione delle alterazioni ecografiche al basale, quanto con la mancata variazione favorevole del LUS dopo due ore di trattamento. Nei pazienti responder, infatti, il LUS migliorava significativamente già nelle prime due ore. Inoltre, gli Autori hanno integrato parametri ecografici e parametri clinico-emogasanalitici nel punteggio ROX-US, che ha mostrato una buona capacità discriminativa, suggerendo che la risposta al supporto non invasivo debba essere interpretata in modo multimodale.
Nella complessa valutazione del paziente con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, l’ecografia toracica sembra quindi aggiungere un’informazione complementare agli indici di gravità dell’alterazione degli scambi respiratori, come ROX index e PaO₂/FiO₂, e agli indici di elevato sforzo respiratorio, come manometria esofagea e nasal pressure swing: il grado di aerazione del parenchima polmonare e la sua variazione dopo l’applicazione dei supporti non invasivi, come possibile indice anatomico diretto di risposta al trattamento. Restano tuttavia alcuni limiti importanti, in particolare la necessità di adeguata expertise e la riproducibilità operatore-dipendente della metodica.
In quest’ottica, l’ecografia toracica non si proporrebbe quindi soltanto come strumento diagnostico, ma come possibile supporto dinamico alla decisione clinica nelle prime ore di trattamento, quando riconoscere tempestivamente il fallimento del supporto non invasivo incide in modo sostanziale sulla prognosi del paziente.

Bibliografia:

• Tonelli R, Cortegiani A, Fantini R, et al. Accuracy of nasal pressure swing to predict failure of high-flow nasal oxygen in patients with acute hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:787-9.
• Mongodi S, Bouhemad B, Mojoli F, et al. Early lung ultrasound score changes predict the failure of non-invasive respiratory supports in acute hypoxemic patients: a multicenter prospective observational study. Crit Care 2026;30:114.