Negli ultimi anni la disfunzione delle piccole vie aeree (Small Airways Dysfunction, SAD) è stata oggetto di crescente interesse, in quanto rappresenta una componente fisiopatologica centrale e trasversale di numerose patologie respiratorie croniche. Un numero sempre maggiore di evidenze identifica il compartimento distale delle vie aeree come una sede precoce e clinicamente rilevante di alterazioni fisiopatologiche nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), nell’asma e nelle malattie polmonari interstiziali fibrosanti (ILD), mettendo in discussione il paradigma secondo cui la malattia delle piccole vie aeree rappresenterebbe prevalentemente una manifestazione tardiva e secondaria della patologia polmonare.
Nel tentativo di colmare alcune lacune e ampliare l’attuale prospettiva, la review di Xie C et al. propone un quadro fisiopatologico integrato, basato sul concetto di “terminal ventilatory unit”, volto a ricondurre a un modello unitario la fisiopatologia della SAD nella BPCO, nell’asma e nelle ILD fibrosanti.Tale concetto considera i bronchioli terminali, le strutture acinari e la matrice parenchimale circostante come un’unica entità funzionale.
Nell’ambito di questo quadro vengono individuati tre principali meccanismi fisiopatologici chiave che guidano la SAD:
Percorso 1. Asse condiviso infiammazione – rimodellamento - muco
Il rimodellamento indotto dall’infiammazione determina principalmente un aumento della resistenza delle vie aeree periferiche e una maggiore eterogeneità della ventilazione, attraverso alterazioni strutturali delle vie aeree e fenomeni di ostruzione.
Percorso 2. Chiusura prematura delle vie aeree
Questo meccanismo evidenzia il ruolo dell’instabilità meccanica: la perdita del supporto strutturale determina il collasso espiratorio delle piccole vie aeree e contribuisce allo sviluppo dell’iperinflazione dinamica, stabilendo un collegamento fisiopatologico diretto tra la disfunzione delle vie aeree distali e la dispnea.
Percorso 3. Alterata interazione vie aeree–parenchima nelle ILD fibrosanti
L’alterata trazione esercitata dal parenchima sulle vie aeree riflette l’aumento della rigidità tissutale. La progressione della fibrosi altera l’ancoraggio delle vie aeree e l’equilibrio tra le forze che governano il calibro delle vie aeree e la tendenza alla chiusura. Di conseguenza, la meccanica delle piccole vie aeree nella fibrosi riflette una complessa interazione tra distorsione e obliterazione bronchiolare, nonché retrazione del parenchima progressivamente irrigidito.
La presente revisione esamina inoltre la possibilità che la SAD rappresenti un tratto trattabile precoce, misurabile e trasversale a BPCO, asma e ILD fibrosanti.
Nell’ambito del quadro concettuale della “terminal ventilatory unit”, in cui vengono individuati tre principali percorsi fisiopatologici alla base della SAD, questi ultimi potrebbero essere considerati non soltanto come differenti modalità di espressione della disfunzione delle piccole vie aeree, ma anche come potenziali chiavi interpretative per la valutazione funzionale, la diagnosi, l’identificazione dei treatable traits e l’orientamento terapeutico.
In questo contesto sarà fondamentale determinare se la caratterizzazione dei diversi percorsi fisiopatologici della SAD e l’identificazione dei relativi treatable traits possano consentire di individuare strategie terapeutiche mirate al compartimento distale delle vie aeree e, soprattutto, se tali interventi possano tradursi in un miglioramento della dispnea e della tolleranza allo sforzo, nonché in un rallentamento della progressione della malattia. Considerarla un tratto trattabile potrebbe quindi offrire un modello unificante per integrare sintomi, alterazioni funzionali e patologia sottostante, favorendo strategie di gestione personalizzate.
Il concetto di SAD come tratto fisiopatologico condiviso, precoce e misurabile solleva alcune importanti questioni, tra cui come affrontare la frequente discrepanza tra la presenza di sintomi e la sostanziale normalità dei risultati dei test di funzionalità polmonare convenzionali e, soprattutto, se il compartimento distale delle vie aeree possa essere identificato come bersaglio terapeutico modificato e monitorato nel tempo, con l’obiettivo di migliorare gli esiti clinici.
La SAD presenta, diverse caratteristiche proprie di un tratto trattabile, in quanto è clinicamente rilevante, misurabile mediante molteplici tecniche diagnostiche, e potenzialmente suscettibile di interventi terapeutici mirati. Tuttavia, la forza delle prove a supporto della modificabilità varia a seconda della patologia di base.
Nell’asma e nella BPCO, le evidenze disponibili sono relativamente solide; nelle interstiziopatie polmonari fibrosanti, e in particolare nella fibrosi polmonare idiopatica (IPF), resta invece da chiarire se il compartimento delle vie aeree distali possa rappresentare una componente della malattia potenzialmente modificabile mediante terapie antifibrotiche specifiche, almeno in un sottogruppo di pazienti.
Da una prospettiva trasversale alle diverse patologie, considerare la SAD come un fenotipo funzionale all’interno della “terminal ventilatory unit”, piuttosto che come un semplice marker di una specifica malattia, presenta importanti implicazioni cliniche.
Questo aspetto evidenzia i limiti degli attuali paradigmi diagnostici e, alla luce della complessità e dell’eterogeneità del fenomeno, sottolinea la necessità di un approccio multimodale alla valutazione del paziente con malattia respiratoria cronica. Tale approccio dovrebbe integrare le prove di funzionalità polmonare convenzionali con metodiche complementari quali l’oscillometria, e con tecniche di imaging, al fine di ottenere una caratterizzazione più completa del coinvolgimento delle piccole vie aeree.
In questo contesto, l’impiego dell’oscillometria nello screening e nella caratterizzazione delle principali patologie polmonari, quali BPCO, asma e ILD, con particolare riferimento alla IPF, dovrebbe essere inquadrato all’interno di un percorso diagnostico integrato, come metodica per identificare alterazioni non rilevate ai PFT convenzionali, e nelle linee guida per facilitarne l’implementazione nella pratica clinica.
In una prospettiva di medicina di precisione, l’identificazione dei tratti trattabili (treatable traits) potrebbe favorire una gestione terapeutica più personalizzata, nella quale la scelta e la combinazione degli interventi siano adattate alle caratteristiche fenotipiche e fisiopatologiche individuali.
Tuttavia, la definizione della SAD è ancora limitata dall’assenza di criteri diagnostici e interpretativi pienamente standardizzati, il che riduce la comparabilità tra gli studi e la trasferibilità dei risultati nella pratica clinica.
La standardizzazione delle metodiche, dei parametri e dei relativi valori di riferimento rappresenterà pertanto un passaggio fondamentale per favorire un’interpretazione uniforme e riproducibile e promuovere l’implementazione di questo approccio nella pratica clinica.

Bibliografia di riferimento

• Xie C, Yang K, Tang W, et al. Small airway dysfunction: a shared, early, measurable, and potentially treatable trait across COPD, asthma, and fibrotic lung disease. Front Med 13:1834906.
• Berigei SR, Nandy S, Yamamoto S, et al. Microscopic small airway abnormalities identified in early idiopathic pulmonary fibrosis in vivousing endobronchial optical coherence tomography.  Am J Respir Crit Care Med 2024;210:473-83.
• Cottini M, Lombardi C, Comberiati P, et al. Oscillometry-defined small airways dysfunction as a treatable trait in asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2025;134:151-8.
• Yao S, Huang L, Chen B, et al. Impulse oscillometry and traditional pulmonary function testing: correlation, advances and clinical implications. BMJ Open Respir Res 2026;13:e003881