Il test di broncoreversibilità alla spirometria forzata rappresenta un criterio diagnostico essenziale per la diagnosi differenziale delle malattie ostruttive del polmone.
Le linee guida ATS/ERS del 2005 proponevano come criteri di broncoreversibilità (BDR) un incremento del FEV1 o dell’FVC pari almeno al 12% e di 200 ml post somministrazione di un broncodilatatore a breve durata d’azione. Nel 2022 le linee guida ATS/ERS hanno proposto una nuova definizione di broncoreversibilità, mettendo a confronto i valori di FEV1 o FVC pre-broncodilatazione e post-broncodilatazione con il valore teorico calcolato. Qualora l’incremento di uno dei due volumi mobilizzabili sia pari almeno al 10% rispetto al valore teorico, l’ostruzione è considerata reversibile.
Il vantaggio di una refertazione di questo tipo è attribuito a una minor influenza della funzione polmonare di base e dei dati demografici come età e sesso nella determinazione della risposta al broncodilatatore. Inoltre, secondo quanto riportato dagli autori della linea guida, il nuovo criterio di broncoreversibilità sarebbe direttamente correlato alla prognosi del paziente, ovvero con la sopravvivenza. Le linee guida internazionali per asma e BPCO (GINA e GOLD) non hanno tuttavia finora acquisito queste novità, per cui la maggior parte dei clinici basa la propria refertazione sui vecchi criteri.
Negli ultimi anni si sono succedute diverse pubblicazioni nelle quali si cercava di individuare eventuali differenze demografiche e/o cliniche tra i pazienti reversibili secondo gli uni o gli altri criteri.
Hatic E. et al. hanno recentemente pubblicato sul ERJ un’interessante analisi trasversale che mira a chiarire queste differenze. Nel loro studio sono stati considerati 34.327 pazienti di età compresa tra 18 e 95 anni, omogeneamente distribuiti per sesso, ai quali veniva chiesto di compilare un questionario che comprendeva domande in merito a pregresse diagnosi di malattie respiratorie, sintomi respiratori percepiti e abitudini tabagiche. In un secondo momento ciascun paziente veniva sottoposto a una spirometria forzata pre e post broncodilatatore (salbutamolo 200 mcg). I pazienti sono stati suddivisi in due macrocategorie: pazienti senza storia anamnestica di patologie delle vie respiratorie e pazienti con diagnosi conclamata di asma bronchiale. In ciascuno di questi gruppi si possono riconoscere quattro differenti categorie: pazienti con BDR secondo i criteri ERS/ATS 2005, ma non secondo gli ERS/ATS 2022 (ERS/ATS 2005+/ERS/ATS 2022-), pazienti con BDR secondo i criteri del 2002 ma non secondo gli ERS/ATS 2005 (ERS/ATS 2005-/ERS/AST 2022+), pazienti non broncoreversibili per entrambe le linee guida (ERS/ATS 2005-/ERS/ATS 2022-), e infine pazienti con BDR secondo entrambe le linee guida (ERS/ATS 2005 +/ERS/ATS 2022+).
Dai dati raccolti è emerso che sia nei pazienti senza storia passata di malattie respiratorie sia in quelli con diagnosi conclamata di asma, la prevalenza della broncoreversibilità risultava maggiore nel gruppo dei reversibili secondo le linee guida del 2005 e in quelli contemporaneamente reversibili sia secondo linee guida 2005 che 2022 (rispettivamente 4.6% vs 5.1% nei pazienti senza pregressa diagnosi di malattia polmonare e 14.2% vs 17.3% nei pazienti con asma bronchiale).
Analizzando il sottogruppo dei pazienti senza diagnosi di malattia polmonare (che peraltro dal punto di vista epidemiologico rappresentano in questo studio un gruppo estremamente eterogeneo per età, sesso, peso corporeo, abitudine tabagica), coloro i quali presentavano una broncoreversibilità secondo linee guida 2005 (sia isolatamente, che anche secondo linee guida 2022) presentavano mediamente più sintomi respiratori, vale a dire wheezing indipendentemente da eventi di infezione bronchiale, più tosse, espettorazione abnorme, dispnea da sforzo. Inoltre i volumi polmonari mobilizzabili medi misurati all’espiro forzato presentavano valori inferiori rispetto ai gruppo dei pazienti non reversibili secondo linee guida 2005. Considerando invece il sottogruppo di pazienti con storia anamnestica di asma bronchiale (gruppo che in questo studio dal punto di vista demografico risulta più omogeneo in termini di distribuzione di età, sesso, peso corporeo, abitudine tabagica) si è osservato che il burden di malattia è superiore nel gruppo ERS/ATS 2005+/2022- e nel gruppo ERS/AST 2005+/2022+ rispetto al gruppo ERS/AST 2005-/2022-. Peraltro, il livello medio di IgE totali sieriche dosate risultava maggiore nei primi due gruppi rispetto al secondo. Dal punto di vista funzionale, anche in questo caso i volumi medi mobilizzabili pre e post broncodilatatore tendono ad avere valori assoluti più bassi nei pazienti broncoreversibili alle linee guida del 2005.
Un interessante dato estrapolato dallo studio citato riguarda il fatto che il 18% dei pazienti broncoreversibili alle linee guida del 2005 non lo sono secondo i criteri BDR del 2022. Questo sottogruppo di pazienti presenta mediamente più sintomi respiratori. Ciò si osserva non solo nei pazienti con diagnosi pregressa di asma brochiale, ma anche nei pazienti che non hanno una diagnosi di malattia respiratoria, quasi come se la riposta al broncodilalatore potesse essere riconosciuta come indizio di una condizione subclinica. I pazienti broncoreversibili solo secondo linee guida del 2022 invece assomigliano maggiormente ai pazienti ERST/ATS 2005-/2022- sia per funzione polmonare che per sintomi di malattia.
In conclusione, i nuovi criteri di reversibilità bronchiale sottostimerebbero la prevalenza di BDR, e i pazienti non identificati presenterebbero maggiori sintomi respiratori, con il risultato di una sottostima di malattia e un ipotetico ritardo nella diagnosi. Sono comunque necessari studi futuri finalizzati a chiarire più dettagliatamente le caratteristiche di popolazione dei diversi sottogruppi e per valutare l’applicabilità dei nuovi criteri nella pratica clinica e nelle linee guida future.