La spirometria costituisce uno strumento cardine per la diagnosi e la classificazione delle malattie respiratorie sia di natura ostruttiva che restrittiva. Tradizionalmente, la capacità vitale forzata (FVC), il volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV₁) e il loro rapporto (FEV₁/FVC) sono considerati i parametri di riferimento, ma la loro appropriata interpretazione si basa sulla corretta esecuzione della manovra (1). Quest’ultima richiede uno sforzo massimale e un’espirazione prolungata, che possono risultare difficili da ottenere in molti soggetti, soprattutto anziani, fragili o scarsamente collaboranti. Negli ultimi anni, il volume espiratorio forzato a sei secondi (FEV₆) è stato proposto come alternativa più semplice alla FVC, per il potenziale vantaggio di ridurre la complessità della manovra spirometrica e aumentarne la riproducibilità. Gli studi eseguiti fino ad ora hanno generalmente dimostrato una buona concordanza tra FVC e FEV₆, ma sono stati eseguiti nella maggior parte dei casi in contesti ospedalieri e in popolazioni selezionate. Tuttavia, la semplificazione della manovra spirometrica potrebbe assumere particolare rilevanza negli studi epidemiologici su larga scala e nei contesti a risorse limitate, dove l’accesso a spirometria di elevata qualità è spesso ridotto.
Partendo da queste premesse, il lavoro recentemente pubblicato da Knox-Brown et al. su BMJ Open Respiratory Research si è proposto di valutare la concordanza tra FVC e FEV₆ e di analizzare i fattori che la influenzano negativamente utilizzando i dati del progetto BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), uno dei più ampi studi internazionali sulla prevalenza delle malattie respiratorie croniche (2,3). Lo studio ha raccolto dati funzionali di 28.604 soggetti provenienti da 34 Paesi differenti, con revisione centralizzata delle manovre e assegnazione di un punteggio di qualità sulla base dei criteri di accettabilità e riproducibilità (1,4).  Come riferimento, l'ostruzione cronica del flusso aereo è stata definita da un rapporto FEV₁/FVC post-broncodilatatore inferiore al limite inferiore della norma (LLN) e la restrizione da una FVC inferiore al LLN. Come comparatori, sono stati utilizzati, rispettivamente, il rapporto FEV₁/FEV₆ post-broncodilatatore e il FEV₆. Sulla base della corrispondenza tra i parametri, sono stati identificati quattro diversi gruppi con elementi discordanti: 1) rapporto FEV₁/FVC inferiore al LLN con rapporto FEV₁/FEV₆ normale; 2) rapporto FEV₁/FEV₆ inferiore al LLN con rapporto FEV₁/FVC normale; 3) FVC inferiore al LLN con FEV₆ normale; 4) FEV₆ inferiore al LLN con FVC normale.
Il rapporto FEV₁/FEV₆ ha dimostrato una buona accuratezza nell'identificare l'ostruzione cronica del flusso aereo definita tramite rapporto FEV₁/FVC, con un'area sotto la curva di 0,90 (95% IC, da 0,89 a 0,91) e un coefficiente κ di Cohen di 0,82. Allo stesso modo, il FEV₆ ha dimostrato una buona accuratezza nell'identificare la restrizione spirometrica definita tramite FVC, con un'area sotto la curva di 0,95 (95% IC, da 0,94 a 0,95) e un coefficiente κ di Cohen di 0,90. La prevalenza di risultati discordanti tra soggetti con ostruzione cronica del flusso aereo è stata del 2% per il gruppo 1 e dell’1% per il gruppo 2, mentre quella tra i soggetti con restrizione spirometrica è stata del 3% per il gruppo 3 e dell’1% per il gruppo 4. La presenza di misurazioni discordanti è stata associata a una minore funzionalità polmonare, a una maggiore presenza di sintomi respiratori, a una peggiore qualità della vita e a una maggiore probabilità di progressione verso l'ostruzione cronica del flusso aereo e la restrizione spirometrica nel tempo. Considerando che i soggetti del gruppo 2 avevano un rapporto FEV₁/FVC ai limiti inferiori della norma, questo risultato sottolinea l'importanza di considerare altri indicatori quali la storia di tabagismo e i sintomi respiratori nell'interpretazione dei dati spirometrici borderline.
In linea generale, il lavoro pubblicato da Knox-Brown et al. aggiunge ulteriori evidenze a supporto dell’utilizzo del FEV₆ come surrogato dell’FVC, espandendo l’analisi a contesti non ospedalieri e in popolazioni meno selezionate. Il suo principale punto di forza risiede appunto nell’uso del database BOLD, che include ampie popolazioni eterogenee per età, sesso, area geografica e livello socioeconomico. Questa caratteristica conferisce allo studio un’elevata validità esterna e rende i risultati particolarmente rilevanti per la sanità pubblica globale. Nello specifico, è da sottolineare la limitata variabilità osservata nell’accuratezza e nella concordanza in differenti contesti geografici, soprattutto utilizzando il FEV₆ come surrogato dell’FVC per la definizione di restrizione spirometrica.
Tuttavia, lo studio presenta anche alcuni limiti. In primo luogo, l’identificazione della restrizione si fonda unicamente su indici derivati dalla spirometria e non su misure dirette dei volumi polmonari statici, che potrebbero permettere di individuarla e categorizzarla con maggior precisione. Un ulteriore elemento critico riguarda il lungo periodo di tempo in cui è stata eseguita la raccolta dati, che è iniziata nel 2003 ed è stata prolungata fino al 2021. Questo lungo periodo di tempo, oltre a includere delle revisioni dei criteri di qualità e riproducibilità della spirometria, ha compreso periodi particolarmente complessi, come quello della pandemia da COVID-19, in cui si è registrata una significativa perdita dei pazienti al follow-up.
In conclusione, lo studio di Knox-Brown et al. offre un contributo solido al dibattito sull’uso del FEV₆ come alternativa alla FVC nella valutazione spirometrica. L’elevata concordanza osservata supporta l’utilità del FEV₆ soprattutto negli studi di popolazione e nei contesti a risorse limitate. Tuttavia, ad oggi, il FEV₆ non può essere considerato un sostituto universale della FVC, ma piuttosto uno strumento complementare particolarmente prezioso per ridurre gli errori legati a espirazioni incomplete o eccessivamente prolungate. Futuri studi saranno necessari per definire con maggiore precisione il ruolo del FEV₆ nei diversi contesti clinici e assistenziali.

Bibliografia

1. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e70–88.
2. Buist AS, Vollmer WM, Sullivan SD, et al. The Burden of Obstructive Lung Disease initiative (BOLD): rationale and design. COPD 2005;2:277–83.
3. Amaral AFS, Potts J, Knox-Brown B, et al. Cohort profile: Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) study. Int J Epidemiol 2023;52:e364–73.
4. Enright P, Vollmer WM, Lamprecht B, et al. Quality of spirometry tests performed by 9893 adults in 14 countries: the BOLD Study. Respir Med 2011;105:1507–15.