La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una patologia eterogenea caratterizzata dalla presenza di sintomatologia respiratoria cronica dovuta ad alterazioni delle vie aeree e/o degli alveoli che causa un’ostruzione del flusso aereo persistente e spesso progressiva (1). La presenza di un’ostruzione del flusso aereo è definita dalla misurazione tramite spirometria del rapporto tra il volume d’aria esalato nel primo secondo di un’espirazione massimale (FEV₁) e il volume di aria esalato con un’espirazione massimale partendo da un’inspirazione massimale (capacità vitale – VC). La presenza di un’alterazione di questo rapporto al test spirometrico post-broncodilatatore rappresenta un criterio cardine per la diagnosi di BPCO (1). Tuttavia, esistono pazienti che manifestano una sintomatologia respiratoria cronica dovuta ad alterazioni delle vie aeree e/o degli alveoli, ma che non mostrano una vera e propria ostruzione persistente del flusso aereo. Questi pazienti, in caso di appropriato contesto clinico, possono essere considerati come affetti da pre-BPCO, in quanto caratterizzati da una compromissione della qualità di vita e da aumentato rischio di sviluppare una BPCO vera e propria. Questa condizione si contraddistingue per un’elevata eterogeneità sintomatologica, funzionale e strutturale, tale da rendere complessa la quantificazione del reale rischio di progressione a BPCO. In questo contesto, una maggiore definizione delle alterazioni funzionali e strutturali potrebbe permettere una migliore stratificazione prognostica. L’oscillometria, in quanto metodica in grado di analizzare le proprietà fisiologiche del sistema respiratorio indipendentemente dallo sforzo del soggetto, potrebbe facilitare l’individuazione di anormalità funzionali delle piccole vie aeree potenzialmente non evidenziate con la spirometria. Partendo da queste premesse, il lavoro recentemente pubblicato da Abdo et al. su American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine si è proposto di valutare il potenziale ruolo dell’oscillometria nei pazienti affetti da pre-BPCO, cercando una correlazione tra la presenza di disfunzione delle piccole vie aeree (SAD) individuata tramite oscillometria e qualità di vita, comorbilità e cambiamenti strutturali delle vie aeree evidenziati tramite tomografia computerizzata (TC).
Si tratta di uno studio cross-sectional condotto in Germania su una popolazione di 1.628 pazienti, tutti con una storia di fumo di almeno 10 pack-years e già arruolati in uno studio multicentrico sullo screening del tumore del polmone (studio HANSE) (2). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a oscillometria, e successivamente a spirometria pre-broncodilatatore. Sulla base dei risultati della spirometria, sono stati suddivisi in tre gruppi: con ostruzione del flusso aereo (airflow obstruction, AFO, se caratterizzati da un rapporto FEV₁/FVC < limite inferiore di normalità), con compromissione della spirometria ma non ostruzione del flusso aereo (preserved ratio impaired spirometry, PRISm, se caratterizzati da un rapporto FEV₁/FVC > limite inferiore di normalità ma con FEV₁ < limite inferiore di normalità) e con spirometria normale (preserved airflow, PA, se caratterizzati da un rapporto  FEV₁/FVC e da un FEV₁ > limite inferiore di normalità). I pazienti appartenenti a quest’ultimo gruppo sono stati ulteriormente suddivisi in due sottogruppi in base alla presenza di SAD, definita tramite oscillometria dalla presenza di una differenza tra la resistenza a 5 Hz e la resistenza a 19 Hz (R5-R19) e/o un’area sotto la curva della reattanza (AX) > limite superiore di normalità. Sulla base di questi criteri, i pazienti sono stati quindi suddivisi in un gruppo con spirometria normale ma evidenza di SAD (preserved airflow small airway dysfunction, PA-SAD) e in un gruppo con funzionalità respiratoria nella norma.
Dei 1.628 pazienti inclusi nello studio (età media 64 ± 6 anni, 56% maschi), il 37.1% mostrava un’alterazione della spirometria, con 353 pazienti (21.7%) appartenenti al gruppo AFO e 242 (15%) appartenenti al gruppo PRISm (ulteriori 6 pazienti mostravano un’alterazione isolata del FEF_25-75%). Il 38.7% dei pazienti mostrava invece una disfunzione delle piccole vie aeree, tale per cui il 26% dei pazienti con spirometria normale (n=1024) apparteneva al gruppo PA-SAD. Questi pazienti si caratterizzavano per una storia di fumo meno importante rispetto a quelli dei gruppi AFO e PRISm, ma presentavano una simile compromissione della qualità di vita (valutata tramite l’indice European Quality of Life- 5 Dimensions- 5 Level).  Allo stesso modo, presentavano cambiamenti strutturali delle vie aeree (ispessimento delle pareti bronchiali, riduzione del numero e del calibro delle diramazioni delle vie aeree) paragonabili a quelli evidenziati nel gruppo PRISm e maggiori rispetto ai soggetti con funzionalità respiratoria nella norma. Questi cambiamenti erano tuttavia minori rispetto a quelli evidenziati nel gruppo AFO, in particolar modo per quanto riguarda l’estensione dell’enfisema. Importante, la presenza di SAD è risultata associata nell’intera popolazione ad una maggiore incidenza di comorbilità cardiovascolari (OR 1.91, 95%CI: 1.55 - 2.36). Limitatamente ai pazienti con AFO o con PRISm, la presenza anche di SAD (evidenziata nel 60% dei pazienti) era associata a più importanti cambiamenti strutturali delle vie aeree così come ad un maggiore BMI e a una maggior frequenza di comorbilità metaboliche e cardiovascolari.
I risultati di questo studio appaiono particolarmente interessanti in quanto dimostrano come tramite l’oscillometria - un esame semplice che può essere facilmente eseguito in parallelo alla spirometria - si possano identificare soggetti con anormalità funzionali e cambiamenti strutturali delle vie aeree che altrimenti non verrebbero evidenziati tramite spirometria. Questi soggetti, oltre ad essere affetti da maggiori comorbilità cardiovascolari, presentano una peggiore qualità di vita e meritano perciò di essere attenzionati. Con il loro studio, inoltre, Abdo et al. confermano come la SAD sia comune nei soggetti con storia di fumo (3). Sebbene possa essere presente anche in coloro che hanno una spirometria nella norma, la prevalenza di SAD è risultata nettamente maggiore nei soggetti con spirometria alterata, sia in caso di PRISm sia in caso di ostruzione del flusso aereo vera e propria. Questo dato, insieme alla compromissione della qualità di vita e all’evidenza di significativi cambiamenti strutturali delle vie aeree, potrebbe supportare l’ipotesi che la SAD sia una condizione di pre-BPCO. Ciò sarebbe in accordo con la nota progressione delle anormalità strutturali nella BPCO (4). Tuttavia, poiché i soggetti non sono stati seguiti nel tempo, i risultati dello studio non permettono di trarre conclusioni in merito. Oltre all’assenza di una valutazione nel tempo, questo studio presenta alcuni altri limiti. Per esempio, un più approfondito studio funzionale tramite l’esecuzione di una spirometria globale o l’acquisizione di immagini TC anche in espirazione avrebbero sicuramente permesso una migliore caratterizzazione dei pazienti e della disfunzione delle piccole vie aeree.
In conclusione, questo studio conferma come la disfunzione delle piccole vie aeree individuata tramite oscillometria sembri essere una delle alterazioni funzionali più precoci nei pazienti fumatori e nella BPCO. Il suo riconoscimento potrebbe permettere di individuare i pazienti con maggiore compromissione della qualità di vita, più comorbilità e maggiori alterazioni strutturali. La possibilità che l’isolata presenza di disfunzione delle piccole vie aeree permetta di riconoscere un particolare fenotipo di pre-BPCO a maggior rischio di sviluppare una malattia conclamata merita ulteriori studi.

Bibliografia

1. Venkatesan P. GOLD COPD report: 2025 update. Lancet Respir Med 2025;13:e7-8. 
2. Vogel-Claussen J, Lasch F, Bollmann BA, et al. Design and rationale of the HANSE study: a holistic german lung cancer screening trial using low-dose computed tomography. Rofo 2022;194:1333-45.
3. Pisi R, Aiello M, Frizzelli A, et al. Detection of small airway dysfunction in asymptomatic smokers with preserved spirometry: the value of the impulse oscillometry system. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2021;16:2585-90.
4. McDonough JE, Yuan R, Suzuki M, et al. Small-airway obstruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2011;365:1567-75.