Introduzione
La diagnosi di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è basata sull’evidenza del reperto spirometrico di ostruzione fissa delle vie aeree, che consiste in un rapporto tra volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV₁) e capacità vitale forzata (FVC) inferiore a 0,70 dopo test di broncodilatazione al salbutamolo (1). La gravità della malattia, invece, è sostanzialmente basata sul grado di riduzione del FEV₁ (classificazione GOLD), in base al quale sono state individuate quattro classi: GOLD 1 (FEV₁>80% del valore teorico), GOLD 2 (50%≤FEV₁<80%), GOLD 3 (30≤FEV₁<50%) e GOLD 4 (FEV₁< 30%) (2). Tuttavia il FEV₁, sebbene sia un ottimo fattore predittivo di mortalità, è enormemente influenzato da alcune caratteristiche del paziente, in primis l’etnia; i valori teorici, invece, sono calcolati sulla base di equazioni di riferimento, che non sempre riflettono le reali caratteristiche di alcune etnie. Infine, all’interno di ciascuna classe di ostruzione GOLD, vi possono essere anche grandi differenze tra un soggetto e l’altro in termini di iperinflazione polmonare, dispnea e riacutizzazioni. Pertanto, gli autori del presente studio di coorte retrospettivo hanno provato ad applicare a due coorti di pazienti affetti da BPCO un nuovo sistema di classificazione della gravità di malattia basato sul rapporto FEV₁/FVC, denominato STaging of Airflow obstruction by Ratio (STAR), con risultati molto interessanti (3).

Sintesi dello studio
Gli autori hanno valutato i dati clinici, radiografici e spirometrici di 10.132 pazienti afferenti alla coorte COPDGene (4) e dei 2.017 partecipanti della coorte Pittsburgh [5]. Il sistema STAR è stato sviluppato considerando come cut-off il 25°, il 50° e il 75° percentile dei rapporti FEV₁/FVC dei partecipanti della coorte COPDGene che avessero un rapporto FEV₁/FVC < 0,70, ottenendo pertanto la seguente classificazione:

• 0,60 ≤ FEV₁/FVC < 0,70
• 0,50 ≤ FEV₁/FVC < 0,60
• 0,40 ≤ FEV₁/FVC < 0,50
• FEV₁/FVC < 0,40

La coorte COPDGene presentava una proporzione di pazienti sintomatici, ma non ostruiti, pari al 56%, mentre la maggior parte dei restanti pazienti (30% del totale) era classificata come GOLD 2 o GOLD 3. Infine, il 47% aveva lo status di fumatore attivo, mentre il restante 53% era costituito da ex fumatori. Nella coorte Pittsburgh, invece, il 26% dei pazienti non aveva ostruzione bronchiale, mentre il 48% del totale dei pazienti era stato classificato come GOLD 2 o come GOLD 3, con il 32,4% di fumatori attivi. La concordanza fra le due classificazioni è risultata essere pari a 0,89 nella coorte COPDGene e 0,88 nella coorte Pittsburgh. All’analisi multivariata, dopo normalizzazione per età, sesso, etnia e altezza, è stato dimostrato che entrambi i sistemi classificativi sono sovrapponibili in quanto a predizione di mortalità, ma il sistema STAR è risultato più efficace rispetto alla classificazione GOLD nel discriminare i soggetti con ostruzione lieve da quelli non ostruiti. Valutando invece i dati radiologici, gli autori hanno dimostrato che ad ogni incremento di classe STAR vi era un incremento monotonico del grado di iperinflazione polmonare, a differenza della classe GOLD, nella quale non vi era un trend definito per il volume residuo. Gli autori, pertanto, concludono che il sistema classificativo STAR presenta un’importante serie di vantaggi rispetto al sistema GOLD, e in particolare: maggiore discriminazione dei pazienti con ostruzione lieve rispetto ai pazienti non ostruiti; più accurata rappresentazione del grado di iperinflazione polmonare; minore dipendenza dai fattori che influenzano il FEV₁, come età, etnia, sesso e BMI.

Conclusioni
I risultati dello studio ci inducono a riflettere sulla classificazione della gravità della BPCO e sugli strumenti a nostra disposizione per valutarla. L’attuale sistema, infatti, presenta una serie di problematiche che vengono però solo parzialmente risolte dalla classificazione STAR. La relativa indipendenza del rapporto FEV₁/FVC, infatti, appare superare le limitazioni legate all’utilizzo del FEV₁, pur tuttavia necessitando di un’ottimale esecuzione della manovra spirometrica, esame non sempre facile per i pazienti, specialmente i più compromessi, che presentano talvolta notevoli difficoltà ad eseguire tre manovre accettabili e ripetibili, come da linee guida (6). Tuttavia il sistema STAR, pur evidenziando alcune differenze nella sopravvivenza fra i pazienti con ostruzione lieve rispetto ai pazienti non ostruiti, non ci ha dato informazioni particolarmente innovative sulla mortalità dei pazienti, confermando la centralità del FEV₁ come fattore predittivo di mortalità dei pazienti affetti da BPCO.
In ogni caso, sarebbe interessante confermare i risultati ottenuti da Bhatt e colleghi con nuovi trial prospettici, e verificare vantaggi e svantaggi del sistema STAR anche in un setting come quello riabilitativo, al fine di indagare in real life il suo valore come fattore predittivo di risposta all’esercizio fisico.

Bibliografia

1. Labaki WW, Rosenberg SR. Chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2020;173:ITC17-32.
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD) report, 2024 Update. https://goldcopd.org/2024-gold-report/ (ultimo accesso: 20 marzo 2024).
3. Bhatt SP, Nakhmani A, Fortis S, et al. FEV1/FVC severity stages for chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2023;208:676-84.
4. Regan EA, Hokanson JE, Murphy JR, et al. Genetic epidemiology of COPD (COPDGene) study design. COPD 2010;7:32-43.
5. Chandra D, Stamm JA, Palevsky PM, et al. The relationship between pulmonary emphysema and kidney function in smokers. Chest 2012;142:655-62.
6. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of spirometry 2019 update. An official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e70-88.