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La gamma dei referti spirometrici utilizzati è molto ampia, sia perché gli strumenti in commercio per test di funzionalità respiratoria (PFT) offrono report differenti sia perché noi clinici preferiamo personalizzare i referti. Formati non uniformi per la presentazione di PFT possono generare confusione o errori e, inoltre, possono rendere difficili i confronti dei dati provenienti da laboratori diversi. Da alcuni anni sono disponibili nuove equazioni di riferimento per i parametri spirometrici (GLI-2012 (1)) e per la misura della capacità diffusiva del monossido di carbonio (DLco) (2), inoltre è stato pubblicato un sistema standardizzato per valutare la qualità dei PFT (3).
Sulla base di queste evidenze il Comitato di esperti dell’American Thoracic Society (ATS) ha ritenuto necessario individuare un referto spirometrico più standardizzato, includendo una serie di informazioni per migliorare la comunicazione e assicurare un’interpretazione più accurata dei dati.
Viene raccomandato che il formato sia intuitivo, con indicate solo quelle informazioni aventi applicazioni cliniche validate, con riportato il limite inferiore di normalità (LLN) e coerente con i precedenti standard ERS/ATS 2005. Viene suggerito di stampare i dati rilevanti, comprese le conclusioni interpretative, in una singola pagina, assicurandosi, comunque, di poter conservare tutti i dati in un archivio elettronico standardizzato (figura 1, pagina 1466). Il referto deve riportare i dati per l’identificazione inequivocabile del paziente (nominativo, numero di registrazione, data di nascita, sesso, altezza, peso, etnia), la data di esecuzione del test ed altre informazioni utili quali abitudine tabagica, sospetto diagnostico e nome del medico referente. Informazioni accessorie possono essere i valori della pressione barometrica e della saturazione ossiemoglobinica. In seguito vanno riportati in tabella i valori numerici di FVC, FEV1 e FEV1/FVC (eventualmente una riga aggiuntiva per FEV1/VC lenta). L’ordine suggerito dei parametri da inserire nelle colonne è il valore osservato, il LLN, una colonna opzionale con riportato lo z-score (ovvero il numero di deviazioni standard lontane dalla media) e la percentuale rispetto al valore predetto. Eventualmente può essere inserita accanto una seconda tabella con i parametri misurati dopo il test di reversibilità (strutturata in maniera simile alla precedente). Viene sottolineato che l’inserimento di routine del valore predetto e di parametri quali il FEF75% e FEF25-75% non offre alcun valore aggiuntivo per l’interpretazione. Nella parte centrale del referto vanno inseriti i grafici delle curve, con una scala dei volumi di almeno 10 mm/L e del tempo di 20 mm/s per la curva volume-tempo, mentre per la curva flusso-volume una scala di flusso di 5 mm/L/s e il rapporto flusso/volume di 2 L/s. Inoltre viene suggerito di riportare i parametri in una scala analogica lineare in relazione al punteggio di z-score, indicando anche il valore predetto e il LLN, per evidenziare più agevolmente il grado di severità dell’alterazione. Nella parte terminale, prima delle conclusioni, viene suggerito di inserire gli eventuali altri esami nell’ordine: VC lenta e/o volumi statici, DLco, FOT, FeNO, inserendo i valori e i grafici in maniera omogenea ai precedenti. Per quanto riguarda i risultati derivati dalla pletismografia o dalla diluizione dei gas (figura 2, pagina 1467), viene proposto di inserire nella tabella anche il livello superiore di normalità (ULN) ed un grafico a istogrammi con specificati i valori osservati e predetti di RV, FRC e TLC, indicando con delle frecce i risultati in relazione ai valori di normalità (secondo una scala verticale). Relativamente alla DLco le indicazioni sono coerenti con gli standard ERS/ATS 2017 (4). Viene suggerito di inserire in tabella i valori di DLco (post broncodilatatore) possibilmente dopo correzione per la pressione barometrica e l’emoglobina; il valore della KCO è considerato opzionale, mentre il termine DL/Va andrebbe evitato perché spesso sconosciuto. Nel grafico di washout CO e gas tracciante andrebbe indicato il volume di campionamento utilizzato per il calcolo.
Per quanto concerne le considerazioni sui teorici di riferimento, il Comitato ATS ribadisce che ciascun laboratorio deve selezionare i teorici più appropriati per i pazienti da testare, preferendo quei teorici per cui non vi siano discontinuità nel passaggio dall’età pediatrica a quella adulta, per ridurre i livelli di incertezza derivanti dalle eventuali estrapolazioni. Il Comitato ATS propone per il Nord America, Europa e Australia-Nuova Zelanda i teorici multietnici GLI-2012 (1) che, includendo la casistica dei NHANES III, raccolgono dati di 74.000 individui sani di 26 Paesi e di età compresa tra i 3 e 95 anni. Dalla comparazione dei GLI-12 e dei NHANES III in popolazioni australiane e polacche, i valori calcolati risultano equiparabili, mentre per popolazioni canadesi i valori sono abbastanza sovrapponibili (vi sono minime differenze, clinicamente non rilevanti).
L’ultimo argomento trattato dal Comitato ATS è il grading di qualità per i PFT, ovvero un feedback sulla qualità dei valori registrati, assai utile nella pratica clinica per riconoscere eventuali limiti sull’interpretazione dei dati, così come nella ricerca clinica, per considerare un paziente eleggibile o meno per un trial. Per i volumi polmonari mobilizzabili il Comitato ATS, avvalendosi dei criteri di accettabilità e ripetibilità ERS/ATS 2007 (3) (ben schematizzati nelle tabelle 1 e 2, pagina 1470), assegna un grado di qualità da A a F separatamente per FEV1 e FVC. In genere i valori tra A e C indicano valori utilizzabili, mentre quelli con D e F sono dubbi, e gli E sono da scartare. Per i volumi statici non viene proposta una gradazione di qualità e si rimanda agli standard indicati dal ERS/ATS 2005. Invece per la DLco il Comitato ATS propone un grading tra A e F (come sintetizzato in tabella 3, pagina 1471): le due misurazioni di DLco con grado A sono refertabili, diversamente per le misurazioni di qualità tra B e D viene raccomandata cautela nell’interpretazione, mentre le manovre F sono da rifiutare.
In conclusione risulta auspicabile l’adozione di un sistema uniforme di refertazione spirometrica per migliorare la comprensione e l’accuratezza interpretativa. L’impiego di sistemi di controllo della qualità delle misurazioni va inteso come stimolo per la registrazione di prove sempre più migliori. Nei referti spirometrici è preferibile inserire solo parametri essenziali, indicando il LLN e la percentuale rispetto al predetto; di grande efficacia risulta la rappresentazione dei parametri su semplici grafici lineari.

 

Bibliografia

  1. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95 yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40:1324-43.
  2. Stanojevic S, Graham BL, Cooper BG, et al. Official ERS technical standards: Global Lung Functional Initiative reference values for the carbon monoxide transfer factor for Caucasians. Eur Respir J 2017;50:1700010.
  3. Beydon N, Davis SD, Lombardi E, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1304-45.
  4. Graham BL, Brusasco V, Burgos F, et al. 2017 ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2017;49:1600016.