La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una patologia respiratoria caratterizzata dall’ostruzione persistente e spesso progressiva del flusso aereo, che si manifesta con sintomi quali dispnea, tosse ed espettorazione. Essa rappresenta la terza causa di mortalità al mondo. Tale patologia può essere caratterizzata da riacutizzazioni di malattia (AEs, acute exacerbations), che sono definite come un peggioramento dei sintomi respiratori. Queste sono associate a una riduzione della funzionalità respiratoria, a un aumento della mortalità e a un incremento dei costi associati alla malattia. I fattori di rischio noti per lo sviluppo di AEs sono una bassa funzionalità polmonare e un’anamnesi di AEs precedenti (1).
Uno degli aspetti clinici e patologici di grande interesse in questa malattia è la produzione e l’accumulo di muco nelle vie aeree. I mucus plugs sono aggregati di secrezioni dense e viscose che possono ostruire completamente o parzialmente i bronchi. La presenza di mucus plugs alla tomografia computerizzata del torace (TC) è stata osservata nel 41-67% dei pazienti con BPCO, ed è associata a ridotti valori di funzionalità respiratoria, a una peggiore qualità di vita e a un aumento della mortalità (2,3). Poiché tali mucus plugs sono potenzialmente trattabili, è importante conoscere l’impatto della loro presenza sul rischio futuro di AEs.
Un precedente studio aveva già dimostrato l’aumento del numero di AEs in una popolazione di fumatori con un maggiore numero di segmenti polmonari caratterizzati dalla presenza di mucus plugs; tuttavia, non erano stati analizzati approfonditamente i possibili fattori confondenti e la potenza statistica di tale analisi era limitata (4).
In questo studio è stata analizzata l’associazione tra la presenza di mucus plugs visibili alla TC e le AEs moderate o gravi, definite dalla necessità di terapia steroidea sistemica, antibiotica, o dalla necessità di accesso in Pronto Soccorso o di ricovero ospedaliero.
Lo studio è di tipo osservazionale e prospettico, condotto su due popolazioni di pazienti affetti da BPCO di grado GOLD 2, 3 o 4, tra i quali 1.716 arruolati nello studio multicentrico ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) (5), e 3.250 nello studio COPDGene (Genetic Epidemiology of COPD) (6). I pazienti arruolati, al tempo zero, non avevano avuto riacutizzazioni di malattia nell’anno precedente. Almeno due radiologi esperti hanno valutato la presenza di mucus plugs alla TC del torace con uno score che va da 0 a 18, che rappresenta il numero di segmenti polmonari affetti. Nello studio è stato definito come mucus plug solo l’opacità che occludeva completamente il lume di una via aerea di dimensioni tra i 2 e i 10 mm.
L’outcome primario era la valutazione del numero di AEs; l’outcome secondario era invece la valutazione del numero di AEs severe. L’associazione tra lo score dei mucus plugs e il numero di AEs è stata valutata con l’analisi di regressione di Poisson con eccesso di zeri.
Le analisi effettuate tenevano conto dei seguenti fattori confondenti: età, sesso, etnia, BMI, storia di fumo (pack year e fumo attivo o pregresso), storia di riacutizzazioni nell’anno precedente, FEV1 % del predetto post-broncodilatazione, Paese di origine, spessore delle vie aeree ed enfisema alla TC.
I risultati hanno evidenziato un’aumentata prevalenza di mucus plugs score >0 all’aumentare della gravità di malattia, valutata come classi GOLD, e nei soggetti con storia di AEs prima dell’arruolamento. Il risultato più rilevante è sicuramente il seguente: all’aumentare del mucus plugs score (0, 1-2, > 3) si assisteva a un significativo aumento del rischio futuro di AEs e di AEs severe. L’associazione risultava significativa anche tenendo conto della presenza di bronchite cronica, enfisema e dei valori di FEV1.
Tali risultati possono far ipotizzare che la presenza di mucus plugs valutata alla TC del torace possa essere un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di AEs future e un nuovo possibile treatable trait nella gestione della BPCO.
I dati di questo studio evidenziano inoltre una relazione quantitativa tra il mucus plugs score e il numero di AEs al follow-up, rendendo il mucus plugs score un possibile biomarker per l’aumentato rischio di AEs.
I punti di forza di questo studio sono l’alta numerosità della popolazione analizzata e il fatto che i risultati sono stati aggiustati tenendo conto dei noti fattori di rischio per AEs. Le limitazioni principali sono la non dimostrabile consequenzialità tra la presenza di mucus plugs e l’insorgenza di AEs, la presenza di una maggioranza di origine europea nella popolazione analizzata, l’assenza nella popolazione di soggetti con storia di fumo < 10 pack year e affetti da pre-COPD o BPCO GOLD 1. Infine, va tenuto conto del fatto che la valutazione dei mucus plugs con algoritmi automatizzati potrebbe aumentare la sensibilità del loro impatto.
Analizzando i risultati di questo studio si può dunque concludere che la presenza di mucus plugs alla TC del torace, analizzata da radiologi esperti, rappresenta un fattore predittivo di riacutizzazioni di malattia e un possibile tratto trattabile che richiede nuove strategie terapeutiche, sia farmacologiche che meccaniche.

Bibliografia

1. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Evaluation of COPD longitudinally to identify predictive surrogate endpoints (ECLIPSE) investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.
2. Diaz AA, Orejas JL, Grumley S, et al. Airway-occluding mucus plugs and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2023;329:1832-9.
3. Okajima Y, Come CE, Nardelli P, et al. Luminal plugging on chest CT scan: association with lung function, quality of life, and COPD clinical phenotypes. Chest 2020;158:121-30.
4. Dunican EM, Elicker BM, Henry T, et al. Mucus plugs and emphysema in the pathophysiology of airflow obstruction and hypoxemia in smokers. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:957-68.
5. Vestbo J, Anderson W, Coxson HO, et al. ECLIPSE investigators. Evaluation of COPD longitudinally to identify predictive surrogate end-points (ECLIPSE). Eur Respir J 2008;31:869-73.
6. Regan EA, Hokanson JE, Murphy JR, et al. Genetic epidemiology of COPD (COPDGene) study design. COPD 2010;7:32-43.