L’asma è una patologia infiammatoria complessa spesso associata a comorbilità che influenzano il decorso della malattia. La presenza di bronchiectasie in asma rappresenta un’importante comorbilità, e le bronchiectasie rappresentano di per sé la terza causa di patologie respiratorie croniche (1). In tale scenario, questo studio riveste un ruolo interessante e propone una prospettiva da considerare nella sua applicazione in pratica clinica, volendo identificare e classificare la popolazione di pazienti affetta sia da asma che da bronchiectasie. L’aspetto interessante deriva anche dall’ulteriore suddivisione effettuata, categorizzando il fenotipo ASMA-BRONCHIECTASIE (ABO) in tre sottogruppi a seconda della prevalenza dell’una (ABO-A) o dell’altra patologia (ABO-B), mentre il terzo gruppo è caratterizzato dalla categoria con forma severa di bronchiectasie (ABO-S). La distinzione nei tre sottogruppi si è basata sulla gravità della compromissione alla tomografia computerizzata TC (utilizzando l’indice di Reiff, che quantifica la gravità di interessamento polmonare delle bronchiectasie) e sull’uso di corticosteroidi orali, permettendo l’attribuzione a uno dei tre sottogruppi ABO-B, ABO-A, ABO-S. Questa categorizzazione, frutto di un’analisi retrospettiva, non considera eventuali validi marker diagnostici del fenotipo ABO, e questo rappresenta sicuramente un primo limite dello studio.
Lo studio ha indubbiamente altri limiti, tra tutti il fatto che sia retrospettivo e monocentrico, elemento che condiziona anche la bassa prevalenza di ABO nella loro coorte (solo l’8.24%), a differenza di dati di letteratura pari al 22.4-68% (3), prevalenza che aumenta notevolmente nella popolazione affetta da asma severo refrattario (35-56.9%) (4), e che ritroviamo anche nella nostra casistica.
Punto di forza dello studio, però, è l’individuazione precisa della popolazione, escludendo tutti i pazienti senza TC torace e senza funzionalità respiratoria completa entro un anno (prima o dopo) l’ospedalizzazione. Il campione della popolazione appare inoltre omogeno per caratteristiche demografiche per quanto riguarda l’età dei pazienti (< 60 anni, piuttosto giovani), in linea con lo studio di Ferri S et al (2), indice di massa corporea (BMI), e maggior prevalenza di donne per il gruppo con solo bronchiectasie. Infine, è stato previsto un gruppo di controllo omogeno per caratteristiche antropometriche (in particolare BMI), numero di ospedalizzazioni nell’anno precedente, esame colturale dell’espettorato, percentuale di neutrofili e durata dell’ospedalizzazione.
I risultati ci dicono che non ci sono differenze statisticamente significative nel numero di ospedalizzazioni delle tre popolazioni (asma solo, bronchiectasie sole, ABO), nonostante i pazienti con ABO appaiano maggiormente compromessi in termini di severità della malattia (con una percentuale statisticamente importante che necessita di ventilazione invasiva) e andamento clinico rispetto ai pazienti con sola asma o sole bronchiectasie. I pazienti con ABO, rispetto ai pazienti asmatici, presentano un valore più elevato dell’indice di Charlson (indice di comorbilità), minori valori sia di volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) che di capacità vitale forzata (FVC), e minori valori di indice di Tiffenau (FEV1/FVC); inoltre presentano una maggior neutrofilia all’esame dello sputo indotto, eccetto il sottogruppo ABO-S e infine durante l’ospedalizzazione sono stati maggiormente sottoposti a terapia antibiotica orale e/o endovenosa. Confrontando invece il gruppo ABO con il gruppo bronchiectasici, i pazienti ABO presentano maggior probabilità di avere rinite allergica e rinosinusite cronica, maggiori livelli di IGE ed eosinofilia ematica.
Infine, il gruppo ABO risulta in terapia con corticosteroidi inalatori, broncodilatatori a lunga durata e antileucotrienici più frequentemente del gruppo con sole bronchiectasie, ma meno soggetto a prescrizione di antibiotici orali/enodovenosi.
Dall’analisi dei sottogruppi emerge un dato non scontato: in particolare i pazienti del gruppo ABO-A e ABO-S, rispetto agli ABO-B mostrano una maggior conta eosinofilica ematica, peggiori dati di FEV1, prolungata ospedalizzazione, maggior prescrizione di ossigeno e un più elevato rischio di ri-ospedalizzazione nei due anni successivi.
Pazienti che presentano bronchiectasie e asma rappresentano una sfida terapeutica, come emerge da questo studio e da dati di letteratura come lo studio italiano di Cazzola (5), e la ragione è rappresentata anche dal fatto che nella maggior parte degli studi clinici sponsorizzati su farmaci per il trattamento rispettivamente dell’una o dell’altra patologia, i criteri di inclusione escludono i pazienti ABO. Le perplessità sul trattamento di questi pazienti aumentano quando si considera il fatto che la terapia principale dell’asma è rappresentata dagli ICS, che nel paziente bronchiectasico potrebbero aumentare il rischio di infezioni (6). Tuttavia gli esperti concordano sull’uso di ICS nei pazienti ABO (7), vista anche la prognosi peggiore dei pazienti con diagnosi di asma associata alle bronchiectasie, rispetto alle sole bronchiectasie (8).
Nella nostra esperienza, in linea con quanto visto in letteratura, la presenza di bronchiectasie rappresenta una comorbilità importante del paziente con asma severo. Tuttavia, tale andamento risulta migliorato dal trattamento con terapia biologica, soprattutto in termini di riduzione delle riacutizzazioni anche infettive, e apre uno spiraglio all’idea che la terapia per asma possa in qualche modo migliorare anche il controllo della patologia bronchiectasica, in virtù anche dell’ipotesi patogenetica espressa qui di seguito.
Infatti, ciò che sappiamo è che le due patologie sembrano coinvolte in un circolo vizioso dove la formazione di mucus plug dell’asma favorisce la formazione di bronchiectasie, e a loro volta le bronchiectasie, causando la ritenzione di muco, determinano un peggioramento del controllo di entrambe le malattie.
In conclusione, la suddivisione proposta da questo studio descrive in modo più specifico un dato già emerso in letteratura, in particolare l’individuazione di un endotipo di asma-bronchiectasie caratterizzato da una conta eosinofilica rilevante (2). Pertanto, il fenotipo ABO deve essere considerato come un fenotipo distinto, meritevole di una valutazione terapeutica ancor più individualizzata al fine di trovare il giusto equilibrio tra il controllo dei sintomi di asma, tanto più se di grado moderato-severo, e i sintomi e le fragilità (in particolare il rischio infettivo) delle bronchiectasie.

Bibliografia

1. Tiotiu A, Martinez-Garcia MA, Mendez-Brea P, et al. Does asthma-bronchiectasis overlap syndrome (ABOS) really exist? J Asthma 2023;60:1935-41.
2. Ferri S, Crimi C, Campisi R, et al. Impact of asthma on bronchiectasis severity and risk of exacerbations. J Asthma 2022; 59:469-75.
3. Quint JK, Millett ER, Joshi M, et al. Changes in the incidence, prevalence and mortality of bronchiectasis in the UK from 2004 to 2013: a population-based cohort study. Eur Respir J 2016;47:186-93
4. García-Clemente M, Enríquez-Rodríguez AI, Iscar-Urrutia M, et al. Severe asthma and bronchiectasis. J Asthma 2020;57:505-9.
5. Cazzola M. Calzetta L, Matera MG, et al. Challenge in treating patients with comorbid asthma and bronchiectasis.
6. Martinez-Garcia MA, Faner R, Oscullo G, de la Rosa D, et al.Inhaled steroids, circulating eosinophils, chronic airway infec­tion, and pneumonia risk in chronic obstructive pul­monary disease. A network analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 201:1078–85.
7. Henkle E, Curtis JR, Chen L, et al. Comparative risks of chronic inhaled corticosteroids and macrolides for bronchiectasis. Eur Respir J 2019; 54(1):1801896.
8. Choi H, Yang B, Kim YJ, et al. Increased mor­tality in patients with noncystic fibrosis bronchiectasis with respiratory comorbidities. Sci Rep. 2021;11(1):7126.