La diagnosi dell'asma rimane ancor oggi un grosso problema, arrivando fino al 30% di diagnosi errate nell’ambito della Medicina Generale. Come indicato nelle raccomandazioni GINA (Global Initiative for Asthma), la diagnosi di asma viene posta sia attraverso il test di broncodilatazione che con il test di broncostimolazione aspecifica. In letteratura sono pochi gli studi che hanno indagato pazienti con sintomi suggestivi di asma bronchiale, non in terapia, con entrambi i test. Da questi si è evidenziato che nei pazienti con FEV₁ basale > 65%-80% del predetto il test con metacolina presenta una migliore sensibilità del test di reversibilità (1, 2).
Lo studio in oggetto è stato finalizzato all’analisi della relazione tra l’entità della broncodilatazione al salbutamolo e la broncoostruzione alla metacolina in pazienti con sospetto asma bronchiale, non in trattamento, e FEV₁ basale ≥ al 70% del predetto. Inoltre, in questi pazienti sono stati analizzati indici di infiammazione sistemica e delle vie aeree.
Lo studio retrospettivo ha riguardato 194 soggetti non trattati e con sintomi respiratori intermittenti o cronici. Sono stati sottoposti a entrambi i test a distanza di 7-14 giorni; in V1 è stato misurato per primo il FeNO, poi la reversibilità del FEV₁, seguito da induzione dell’espettorato indotto e prelievo venoso, mentre il test con metacolina è stato eseguito in V2. La diagnosi di asma è stata posta in base alle raccomandazioni ERS/ATS.
Dei 194 pazienti, il 91% ha presentato una positività per il test di broncodilatazione o per il test con metacolina, 18 pazienti sono risultati invece con doppio negativo (9%). Quelli positivi solo al test con metacolina sono risultati pari al 71%, mentre i pazienti con entrambi positivi i due test sono risultati il 17%. In 6 pazienti (3%) è risultato positivo solo il test di broncodilatazione. Complessivamente il test di broncostimolazione con metacolina ha permesso di porre diagnosi di asma nel 96% dei soggetti rispetto al 22% con la reversibilità. La concordanza tra i due test è risultata del 19% nei pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di asma.
Per l’intera coorte non è stata osservata una correlazione significativa tra percentuale di reversibilità del FEV₁ e PC20M. Una significativa correlazione inversa è stata dimostrata tra l’ostruzione delle vie aeree, valutata con FEV₁/FVC basale e l’entità della reversibilità (r = 0,50, p < .0001), meno forte con la PC20M (r = 0,15, p < 0,05). Per quanto riguarda invece gli indici di infiammazione è stata osservata una relazione inversa significativa tra la percentuale di eosinofili nell’espettorato e PC20M (r = 0,28, p < 0,001) e anche tra FeNO e PC20M (r = 0,24, p < 0,01). Al contrario, nessuna associazione significativa è stata rilevata tra eosinofili nell’espettorato o FeNO e reversibilità al salbutamolo. Le IgE sieriche totali sono risultate correlate con la reversibilità al salbutamolo, ma non con PC20M. Relativamente ai parametri di infiammazione non sono rilevate differenze significative tra i gruppi per FeNO, PCR e fibrinogeno, e citologia dell'espettorato. Il fenotipo eosinofilico (> 3% eosinofili nell’espettorato) è risultato in 1/3 dei casi nei due gruppi.
Dai risultati di questo studio si conferma una minore sensibilità del test di reversibilità rispetto alla metacolina nella diagnosi di asma (1-3). La spiegazione avanzata dagli autori è in merito alla risposta farmacologica dei test: “massimale” (singola inalazione di dosaggio ottimale) per il test di reversibilità, di “sensibilità delle vie aeree” invece per la PC20M (inalazioni multiple consecutive). Inoltre l’effetto farmacologicoche porta alla contrazione o al rilassamento della muscolatura liscia delle vie aeree, dipende con buona probabilità dalla densità recettoriale sulla superficie cellulare e dalla trasduzione del segnale intracellulare, elementi che, quindi, possono mostrare una certa variabilità intrinseca in base al mediatore.
Lo studio ha inoltre evidenziato che i pazienti che hanno presentato una positività ad entrambi i test (circa 1/5 della coorte) avevano vie aeree chiaramente più ostruite, come indicato dal FEV₁ e dal rapporto FEV₁/FVC più basso, ma, dato interessante, caratteristiche infiammatorie sistemiche e delle vie respiratorie simili. La relazione tra calibro delle vie aeree al basale e iperreattività bronchiale è stata ampiamente studiata nell’asma e si è visto che tanto minore è il calibro di base delle vie aeree maggiore è il grado di broncoreattività. In questo studio è stato dimostrato, in linea con precedenti evidenze, un ruolo parziale dell’infiammazione delle vie aeree sull’iperreattività bronchiale, vista la relazione inversa tra PC20M e FeNO/eosonofili nell’espettorato. E’ sorprendente che la stessa relazione non sia stata verificata per la reversibilità al salbutamolo, che invece correla con le IgE sieriche totali. Un’ipotesi degli autori è quella che un’elevata quantità di IgE nella mucosa delle vie aeree potrebbe attivare i mastociti, con un conseguente rilascio di quantità maggiori di cisteinil-leucotrieni, portando così ad un’intensificazione del tono muscolare liscio.
Un limite di questo studio è quello di aver interessato pazienti asmatici lievi-moderati; probabilmente il test di broncodilatazione avrebbe dimostrato una maggiore sensibilità se fossero stati studiati pazienti sintomatici con FEV₁ basale inferiore al 70% predetto. Gli autori si giustificano osservando la rilevanza clinica trattandosi di pazienti di frequente riscontro routinario. Sarebbe stato, comunque, interessante confrontare la reversibilità dopo inalazione di salbutamolo rilevata in V1 con il recupero dopo inalazione di salbutamolo post-metacolina. Gli autori sottolineano che, comunque, tale confronto non viene eseguito di routine e che nell’asma lieve sono molto pochi gli studi sulla ripetibilità del test al broncodilatatore, dimostratasi molto variabile nel tempo nella malattia polmonare ostruttiva cronica (4).
Da questo studio, a mio avviso, si possono ricavare due considerazioni pratiche in merito alla diagnostica dell’asma in pazienti sintomatici naïve con FEV₁ basale del 70-80% del predetto. Il test di reversibilità è praticabile in ogni ambulatorio pneumologico, è sufficiente ci sia almeno uno spirometro portatile, per cui l’indicazione ad eseguirlo è ineludibile. Tuttavia si deve essere consapevoli dell’alta possibilità di falsi negativi e, in tal caso, che è mandatorio continuare l’iter diagnostico mediante il test di broncostimolazione aspecifica. Nei centri pneumologici di II e III livello, l’opzione di eseguire in prima istanza il test di broncostimolazione è consigliabile. Indubbiamente è un test time consuming, è più costoso e richiede locali dedicati, ma può risultare diagnostico nella maggior parte dei casi.
 

Bibliografia

1. Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, et al. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest 2001;119:1001-10.
2. Hunter CJ, Brightling CE, Woltmann G, et al. A comparison of the validity of different diagnostic tests in adults with asthma. Chest 2002;121:1051-7.
3. Appleton SL, Adams RJ, Wilson DH, et al. Spirometric criteria for asthma: adding further evidence to the debate. J Allergy Clin Immunol 2005;116:976-82.
4. Albert P, Agusti A, Edwards L, et al. Bronchodilator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2012;67:701-8.