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L’ossigenoterapia (O2-T) rimane un cardine fondamentale per la terapia dell’insufficienza respiratoria acuta (IRA) nei pazienti che non necessitano ancora di un supporto ventilatorio.
I dispositivi tradizionali per la somministrazione di O2-T presentano la limitazione di essere dei sistemi “low-flow”, che erogano flussi non in grado di soddisfare le esigenze ventilatore di gran parte dei pazienti con IRA (30-120 lt/min). Allorquando la pompa ventilatoria del paziente genera una ventilazione-minuto (es.:30 ltm) che supera il flusso massimo garantito da un sistema convenzionale di O2-T (es.:15 ltm con VenturiMask ad una FiO2 di 50%), inevitabilmente si verifica una diluizione dell’ossigeno erogato con l’aria ambiente (es.:15 ltm di aria sui 30 richiesti dal paziente) con l’effetto di una riduzione della FiO2 effettiva erogata. Altri svantaggi della Venturimask sono il discomfort legato al tipo di interfaccia che interferisce con molte attività del paziente (alimentazione, espettorazione, comunicazione) e la mancanza di adeguata umidificazione che risulta cruciale in caso di alte FiO2 e di inefficiente eliminazione delle secrezioni.
Recentemente, hanno preso piede nuovi dispositivi per la somministrazione di O2 secondo la logica dell’“High-flow-nasal-therapy” (HFNT) in grado di erogare O2 umidificato e riscaldato con flussi di gran lunga superiori alle necessità ventilatorie del paziente (fino a 60 ltm) mediante un confortevoli cannule nasali. Ulteriori vantaggi fisiologici dell’HFNT sono: 1) la generazione di bassi livelli di pressione positiva continua (CPAP=2-5 cmH2O) direttamente proporzionali al flusso applicato con “effetto di reclutamento” sulle unità polmonari a “basso rapporto ventilo-perfusivo”; 2) riduzione dello spazio morto fisiologico sia per un miglioramento del pattern respiratorio (incrementato volume corrente e ridotta frequenza respiratoria) sia per effetto “wash-out” delle vie aeree superiori che impedisce l’ipercapnia da O2-T.
Negli ultimi anni, la letteratura ha prodotto un numero crescente di lavori fisiologici, clinici, di vita reale e di revisione sull’impiego dell’HFNT in diversi scenari clinici adulti e pediatrici di terapia intensiva respiratoria: IRA post-operatoria, Polmoniti gravi, pneumopatie infiltrative diffuse, do-not-intubate (DNI) status, supporto alla broncoscopia.
Un uso particolarmente interessante è l’impiego dell’HFNT in alternativa alla O2-T convenzionale nei pazienti estubati, in cui non è indicato l’uso profilattico della ventilazione non-invasiva (NIV) in assenza di fattori di rischio per l’IRA post-estubazione (malattie cardio-respiratorie croniche, ipercapnia, ipersecrezione bronchiale).
Il lavoro che pongo all’attenzione del lettore è uno studio randomizzato-controllato di Maggiori e coll. che confronta HFNT e VenturiMask dopo l’estubazione in 2 Rianimazioni Italiane. Sono stati inclusi nello studio 105 pazienti estubati al primo tentativo di svezzamento dopo almeno 24 ore di ventilazione i quali presentavo un rapporto PaO2/FiO2 ≤300 al termine del trial di respiro spontaneo e un normale sensorio dopo l’estubazione. Criteri di esclusione erano: uso preventivo della NIV per evitare l’extubation failure (≥3 tentativi infruttuosi consecutivi di svezzamento; ipercapnia e tachipnea prima del trial di respiro spontaneo), tracheotomia, gravidanza, DNI. I pazienti venivano randomizzati a ricevere O2-T con VenturiMask (n.52) o HFNT (n.53) erogando con entrambi i sistemi una FiO2 tale da ottenere un target di SaO2 tra 92 e 98% per gli ipossiemici puri e tra 88 e 95% per gli ipercapnici. L’O2-T veniva erogata per almeno 48 ore o fino alla dimissione dalla Rianimazione. E’ stato individuato come end-point primario il rapporto PaO2/FiO2 a 24 ore dall’estubazione; gli end-points secondari erano: il discomfort del paziente, gli episodi di dislocazione del device e di desaturazione ossiemoglobinica, l’incidenza di IRA post-estubazione richiedente supporto ventilatorio. Il case mix dei pazienti reclutati era composto per buona parte da casi di polmonite severa (≈40%) e politrauma (≈25%) con una lieve ipossiemia post-estubazione (PaO2/FiO2≈240). In sintesi i risultati dello studio: 1) l’HFNT garantiva a 24 ore valori di PaO2/FiO2 più elevati rispetto alla Venturi (287 vs 247,p=0.03) utilizzando una FiO2 simile (39% vs 38%); 2) il livello di discomfort correlato sia al device che alla umidificazione delle vie aeree (valutati con uno score numerico variabile da 0=no discomfort a 10=massimo discomfort) è stato minore con l’HFNT a 24 ore (rispettivamente 2.6 vs 5.1, p=0.006; 2.2 vs 3.7, p=0.002); 3) l’HFNT è stato più vantaggioso in termini di dislocazione dell’interfaccia (32% vs 56%, p=0.01), desaturazioni (40% vs 75%, p<0,001), richiesta di supporto ventilatorio (7% vs 35%, p<0.001) e re-intubazione (4% vs 21%, p=0.01). Riguardo l’ultimo punto, è interessante segnalare che con l’HFNT veniva ridotto sensibilmente il ricorso alla re-intubazione per ipossiemia e incapacità nella liberazione delle secrezioni. Infine, va sottolineata la maggiore efficienza dell’HFNT nella riduzione della frequenza respiratoria evidente in modo significativo a partire dalla prima ora.
Le conclusioni a cui giungono gli Autori sono chiare: superiorità del HFNT vs la Venturi in termini di ossigenazione post-estubazione a parità di FiO2 con vantaggi di maggiore comfort e stabilità, minori desaturazioni e richiesta di supporto ventilatorio.
I dati del lavoro rafforzano i vantaggi clinico-fisiologici già mostrati dalla letteratura in altri scenari con l’HFNT. Nello specifico setting dell’estubazione, è ipotizzabile, come suggeriscono gli Autori un ruolo “protettivo” dell’HFNT rispetto all’O2-T convenzionale; tuttavia come correttamente riportato, non essendo stato “tarato” il lavoro su questo punto, sono necessari ulteriori studi randomizzati-controllati che abbiamo come end-point primario la riduzione dell’extubation failure.
Quali i punti deboli del lavoro? Direi molto pochi. Senz’altro non è realizzabile uno studio “double-blinded” con due dispositivi facilmente riconoscibili dallo sperimentatore e quindi non è possibile escludere un bias che favorisce il nuovo sistema. Punti su cui riflettere invece sono i costi e il “time-consumimg” più elevati con il HFNT, l’efficacia ridotta nei pazienti che “mouth-breathers”.

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