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La posizione dell'Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri nella gestione ospedaliera della Pandemia Influenzale A(H1N1) - 2009

Breve documento con spunti gestionali essenziali e di facile applicabilità, che assegna alla Pneumologia il ruolo che le compete e che è in grado di svolgere. 
Il testo è in via di condivisione con altre società Pneumologiche prima dell’invio definitivo alle Autorità Sanitarie.

TRATTAMENTO E ASSISTENZA DEI CASI: IL PRONTO SOCCORSO,  L’OSPEDALE

Anche la gestione pneumologica più appropriata alla pandemia influenzale AH1N1 dovrà essere organizzata, a livello delle singole Aziende sanitarie, attraverso l’integrazione di interventi a più livelli e a varia tipologia e mediante la formulazione di protocolli operativi stabiliti dalle Direzioni Aziendali e dai Dipartimenti coinvolti.

Nelle settimane di outbreak, risulteranno particolarmente strategiche l’individuazione precoce dei pazienti a rischio di insufficienza respiratoria, la loro continua rivalutazione intraospedaliera nonchè l’implementazione della Ventilazione meccanica non Invasiva (NIV) e di tutti quegli interventi che possono ridurre la necessità di ricorrere alla ventilazione meccanica invasiva.

La ventilazione non invasiva (NIV) viene applicata senza richiedere intubazione tracheale, sia sotto forma di semplice pressione continua positiva di fine espirazione (CPAP) che di pressione di supporto associata alla pressione continua di fine espirazione.

La NIV rappresenta una importantissima opportunità di trattamento dell’insufficienza respiratoria in pazienti responder (la maggioranza) e può essere applicata con una certa facilità nelle aree dell’ospedale dove sia presente personale formato al suo impiego (reparti di Pneumologia). Inoltre la NIV, se applicata precocemente, è in grado di prevenire l’aggravamento ulteriore dell’insufficienza respiratoria, che richiederebbe il ricorso alla ventilazione invasiva con intubazione tracheale, l’aumento dei giorni di ventilazione e della degenza media in terapia intensiva e l’incremento della mortalità in ospedale.

All’interno di ogni Azienda Sanitaria dovrebbe essere  istituito un Gruppo di lavoro con gli obiettivi di:

• Valutare e selezionare le modalità applicative dei documenti nazionali e regionali sulla pandemia;
• Valutare le risorse e le dotazioni strumentali, confermare e/o modificare gli adeguamenti previsti dal piano regionale;
• Stilare un piano di ampliamento della recettività ospedaliera rispetto al bisogno assistenziale di erogazione della NIV e Ventilazione Invasiva.

Il Gruppo di lavoro dovrebbe  essere così composto:

1. Direttore Sanitario (o Direttore di Presidio);
2. Rappresentante della Facoltà di Medicina e Chirurgia nelle Aziende Ospedaliero-Universitarie;
3. 1 Medico di Pronto-Soccorso;
4. 1 Medico del sistema 118 afferente;
5. 1 Medico Pneumologo;
6. 1 Medico Internista;
7. 1 Medico Anestesista-Rianimatore;
8. 1 Medico Infettivologo;
9. 1 Rappresentante della Direzione Infermieristica;
10. 1 Rappresentante della Medicina Generale;
11. 1 Rappresentante del Servizio di Ingegneria Clinica.

OBIETTIVI

• L’obiettivo principale degli Ospedali in corso di pandemia è quello di prevenire - nei soggetti a rischio di complicanze - l’evoluzione della patologia a condizioni cliniche che rendano obbligatorio il ricorso alla ventilazione invasiva, utilizzando un percorso assistenziale diagnostico-terapeutico idoneo a individuare e curare precocemente le situazioni di polmonite A (H1N1) per condizionarne efficacemente l’evoluzione:
• Ogni  Ospedale, per quanto riguarda il problema della ventilazione polmonare, deve formalizzare nel contesto pandemico un percorso clinico-assistenziale appropriato, costituito da un accesso a piramide:

1. largamente applicato in una fascia di base, per assicurare l’attività di prevenzione della progressione del danno d’organo (ossigenoterapia, terapia antivirale e antibiotica, osservazione intensiva);
2. fascia intermedia per assicurare la ventilazione spontanea con applicazione di pressione positiva continua alle vie aeree (CPAP) o la ventilazione non invasiva (NIV) nelle diverse modalità;
3. Un terzo livello nel quale assicurare la ventilazione invasiva.

•  I pazienti con ARDS, che richiedono ECMO, debbono essere indirizzati con tempestività nei centri di terapia intensiva di riferimento regionale.
• L’accoglienza degli arrivi negli ospedali è essenziale e deve essere assolta con rapidità e secondo precisi percorsi. Le persone deambulanti, per lo più giovani, che si autopresentano  in ospedale debbono essere indirizzate ad ambulatori separati (adiacenti o esterni) dal pronto soccorso vero e proprio, dove un internista o un infettivologo o uno pneumologo debbono coordinare un pool di operatori (specializzandi, infermieri) per le operazioni di triage collaterali al pronto soccorso, comprensive del controllo delle dimissioni coordinate con i medici di Medicina generale;
• L’ organizzazione di una area di triage per i pazienti in ingresso, con infezione A(H1N1) certa o sospetta, è di assoluta importanza strategica;
• Nelle aree di triage, nell’ambito del pronto soccorso o presso altre aree preventivamente individuate, ove sia possibile isolare/separare le persone con difficoltà respiratoria, dovrebbe essere svolta attività di assessment dei percorsi da attivare procedendo ad un trial di ossigenoterapia/CPAP o di NIV in modo da identificare rapidamente e con modalità standardizzate i successivi trattamenti; sulla base delle singole dotazioni e realtà questa attività dovrebbe essere organizzata mediante collaborazione di un team di operatori che operino in stretto collegamento con i rianimatori, i medici pneumologi ed altri esperti in NIV;
• I criteri di isolamento/separazione dei pazienti affetti da influenza A(H1N1) debbono seguire l’evoluzione della pandemia, prevedendo un impegno graduale e progressivo di soluzioni logistiche di isolamento fino alla loro saturazione, rivolgendosi successivamente a scelte logistiche e organizzative compatibili con le risorse a disposizione nelle singole istituzioni assistenziali; in particolare, la collocazione dei soggetti sospetti fino al momento della diagnosi, laddove non sia possibile un isolamento singolo o per coorte, deve prevedere l’adozione di strumenti di protezione individuale estesi a tutti i soggetti presenti nel medesimo ambiente;
• I pazienti che necessitano di O2 terapia e/o CPAP in respiro spontaneo dovranno essere indirizzati prioritariamente in reparti di Pneumologia, di Medicina Interna o di Malattie Infettive fino alla percentuale di occupazione di letti prevista; gli ulteriori percorsi e criteri di occupazione dei posti letto verranno individuati dalle direzione di presidio dei singoli ospedali;
• I pazienti in CPAP o NIV ricoverati  nelle strutture appositamente attrezzate anzidette, dotate di  monitoraggio non-invasivo minimo (SaO2, ECG, PA non invasiva), vengono trattati, sulla base delle condizioni organizzative presenti nei singoli ospedali, attraverso la collaborazione strutturata tra medici di reparto e un team mobile attivo nelle 24 ore, composto da  un rianimatore o da uno pneumologo esperto in NIV e/o da un medico con documentata esperienza in NIV e coadiuvato da un infermiere esperto nelle tecniche di ventilazione non invasiva.
• I pazienti che necessitano di ventilazione invasiva, non in ARDS, debbono essere indirizzati prioritariamente alle Rianimazioni fino alla percentuale di occupazione di letti prevista; dopo esaurimento dei posti letto si dovrà provvedere all’estensione di posti-letto presso altre strutture, dove abitualmente viene impiegata ventilazione invasiva (Terapia Intensiva Respiratoria) o in altre strutture dotate di monitoraggio (UTIC; Sub-intensive);
• I pazienti in ventilazione invasiva al di fuori delle Rianimazioni vengono trattati attraverso una collaborazione strutturata tra medico di reparto, rianimatore o pneumologo intensivista e da un infermiere di Rianimazione;
• Le rianimazioni e le terapie intensive, attraverso soluzioni organizzative specifiche nei singoli ospedali, dovranno arrivare, in caso di estensione della pandemia, alla programmazione in rete dei ricoveri per realizzare sia la certezza del posto letto dotato della possibilità di assicurare ventilazione sia la possibilità di dimettere in strutture non front-line che possano accogliere i pazienti con quadro respiratorio in via di risoluzione;
• I pazienti in de-escalation intensiva, possono essere trasferiti in strutture di degenza ordinaria di pneumologia o medicina interna dove, a secondo delle loro condizioni (pazienti con negativizzazione di real-time reverse-transcriptasi PCR e pazienti ancora positivi per A(H1N1), verranno adottate le misure assistenziali adeguate

APPENDICE

L’insufficienza respiratoria è una condizione conseguente al deterioramento della funzione respiratoria, ad elevato rischio di morte, che richiede l’adozione di tecniche specialistiche di ventilazione meccanica, invasiva o non invasiva, di ossigenoterapia, di terapia farmacologica e di monitoraggio delle funzioni vitali, da parte di team con specifica expertise.

La gestione integrata del paziente con Insufficienza respiratoria acuta (IRA) o Insufficienza respiratoria cronica riacutizzata (IRCR) negli Ospedali per acuti vede coinvolti  diversi attori con competenze specifiche, che operano in setting diversi  (Pronto Soccorso, Reparti Pneumologici di degenza ordinaria, Terapia Intensiva e Intermedia Respiratoria e Rianimazione).

Da qui l’esigenza di istituire percorsi assistenziali specifici per i principali quadri di insufficienza respiratoria acuta, che siano condivisi tra tutti gli attori chiamati in causa nella gestione di questa patologia, ricordando che un appropriato percorso garantisce il paziente sia per quanto concerne l’appropriatezza e l’efficacia del trattamento in regime di sicurezza sia per ottimizzare le risorse disponibili.

Mentre per alcuni quadri di Insufficienza respiratoria (IRA secondaria ad edema polmonare cardiogeno acuto), l’istituzione di un appropriato trattamento farmacologico unitamente a un supporto meccanico quale la CPAP determina generalmente un rapido miglioramento clinico e il consolidamento del risultato ottenuto può essere demandato ad un setting di degenza ordinaria, altri quadri di IRA, in particolare in pazienti con patologia respiratoria cronica, risultano di maggior complessità. Per questi pazienti, laddove risulti indispensabile, oltre la terapia farmacologia, l’istituzione di un supporto ventilatorio, dopo la fase precoce di trattamento in PS, è necessario continuare il trattamento ventilatorio intrapreso in un setting con adeguata expertise, capacità di monitoraggio e assistenza adeguata.

Le tecniche di supporto ventilatorio non invasivo sono state specificamente sviluppate in ambiente specialistico pneumologico e intensivologico per il trattamento dell’insufficienza respiratoria del pneumopatico. Esiste ormai una forte evidenza che  conoscenze tecnico-professionali, dotazioni tecnologiche e condizioni di monitoraggio e nursing consentono di garantire in tutte le fasi del decadimento funzionale l’appropriatezza del trattamento, con riduzione del rischio di morte e riduzione del ricorso alle terapie intensive tradizionali.